下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等。本病多見于中老年人，以腹主動脈遠端及髂-股-N動脈等大、中動脈最易受累，后期可以累及N動脈遠端的主干動脈，病變呈多平面、多階段分布的特征。隨著人口老齡化和飲食結構的改變，本病發(fā)病率逐年升高，美國70歲以上年齡人群周圍動脈疾病發(fā)病率從3%~10%升高到近年的15%~20%，我國60歲以上老年人下肢動脈硬化閉塞癥患病率可達15.91%。青島阜外醫(yī)院介入放射科楊呈偉

　　1. 下肢動脈粥樣硬化疾病危險因素

　　吸煙、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、介入支架后再狹窄

　　 2. 下肢動脈粥樣硬化疾病臨床特點

　　(1)常見癥狀：①輕微癥狀：發(fā)病早期，多數(shù)病人無癥狀，或僅有輕微癥狀，如患肢發(fā)涼、發(fā)麻； ②間歇跛行：隨著下肢動脈狹窄的程度及阻塞的范圍不斷增大，出現(xiàn)行走后病變動脈無法滿足肌肉更多的血液供應，引起小腿疼痛，病人被迫停下來休息一段時間，疼痛方可緩解； ③靜息疼痛：休息時下肢疼痛，提示嚴重的動脈阻塞； ④下肢潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。

　　(2)常見體征：①股部、N部、足背部及脛后動脈搏動減弱； ②病變血管近端可聞及血管雜音； ③患肢體位改變試驗陽性； ④嚴重慢性缺血體征，如皮膚干燥、毛發(fā)脫落及趾甲變厚，足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍。

　　3. 診斷下肢動脈粥樣硬化疾病的輔助檢查

　?。?）踝肱指數(shù)（ABI）：右（左）踝肱指數(shù)=右（左）踝收縮壓高值 / 雙上肢收縮壓高值

　　ABI的診斷標準：

　?、?靜息ABI＜0.9：通常可確診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；

　?、?nbsp; ABI 0.4～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾??；

　　③  ABI<0.4：提示重度周圍動脈疾??；

　?、?nbsp; ABI＞1.3：需進一步檢查是否存在周圍動脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；     ⑤ABI0.9～1.3：屬臨界值，需行平板運動試驗。

　　ABI運動試驗：①平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。  ②結果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1min ABI下降20％可診斷LEAD。  ③六分鐘步行試驗:可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標準。

　　 (2) 趾肱指數(shù)（TBI）：右（左）趾肱指數(shù)=右（左）趾收縮壓高值 / 雙上肢收縮壓高值

　　 TBI主要用于脛后動脈、足背動脈嚴重硬化的患者，TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20 mm Hg）則主要見于靜息疼患者。

　?。?）常用影像學檢查

　　 ①超聲多普勒檢查

　　 ②CT血管成像（CTA）

　　 ③磁共振血管成像（MRA）

　　 ④動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）

　　 (4) 血管功能檢查

　?、倜}搏容積描記:分段描記大腿、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。

　　②下肢節(jié)段壓力測量:用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案。

　　      4. 下肢動脈粥樣硬化疾病診斷標準與臨床分期

　　      (1) 臨床診斷標準：

　　 ①有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；

　　 ②靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運動后下降20％；

　　 ③超聲多普勒檢查與其他影像學檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。

　　 （2）臨床分期：國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種即Fontaine法和Rutherford法。

　　             Fontaine

　　             Rutherford

　　期

　　臨床表現(xiàn)

　　級

　　類別

　　臨床表現(xiàn)

　?、?/p>

　　無癥狀

　　0

　　0

　　無癥狀

　　Ⅱa

　　輕微跛行

　?、?/p>

　　1

　　輕微跛行

　?、騜

　　中至重度跛行

　?、?/p>

　　2

　　中度跛行

　?、?/p>

　　3

　　重度跛行

　　Ⅲ

　　缺血性靜息痛

　?、?/p>

　　4

　　缺血性靜息痛

　　Ⅳ

　　潰瘍或壞疽

　?、?/p>

　　5

　　輕度組織喪失

　　Ⅳ

　　6

　　潰瘍或壞疽

　?。?）按發(fā)病部位分類：累及主髂動脈型、累及股N動脈型、累及脛腓動脈型、累及下肢廣泛動脈型

　?。?）癥狀與病變部位：①行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺或脛腓動脈狹窄或阻塞； ②大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞； 髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞； ③男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞； ④臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變； ⑤臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時有流入道和流出道病變。

　　  5. 下肢動脈粥樣硬化疾病治療

　?。?）一般治療：戒煙、控制高血脂、控制相關疾?。喝缣悄虿?、運動療法、保護患肢、治療缺血性潰瘍

　?。?）藥物治療：血管擴張藥物，抗血小板聚集藥物，溶栓、祛聚、抗凝藥物，改善血流動力學藥物，抗動脈粥樣硬化藥物，改善代謝藥物，中醫(yī)藥治療

　?。?）手術及介入治療

　　      目標：①緩解癥狀，提高運動能力 ②減輕缺血疼痛，治療（神經(jīng)）缺血性潰瘍。 ③減少截肢率及截肢平面及保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長壽命。

　　      術前評估：1）常規(guī)進行血管疾病篩查： 包括靜息ABI及運動后ABI，并行下肢彩超檢查，了解血流情況及斑塊情況； 2）對患者進行下肢CTA和/或MRA檢查：①.掃描平面應包括腹主動脈以了解是否合并有動脈瘤（例如腹主動脈、髂動脈或股總動脈動脈瘤）；  ②直觀評估患者下肢動脈閉塞的解剖部位和程度； 3）如果決定行介入，可選擇下肢動脈DSA造影。

　　       術前準備：1）合并基礎疾病準備： 患者多為高齡病人，合并有心肺疾病，糖尿病，腎功能不全等基礎疾病，應積極治療基礎病，使患者能較好耐受手術，對患者充分評估，平穩(wěn)渡過圍手術期。 2）合并下肢潰瘍及感染患者準備：局部及全身應用抗生素治療，控制感染，并清創(chuàng)換藥，保護創(chuàng)面，請相關科會診。

　　       方案選擇：1）主髂動脈狹窄：手術治療、介入或雜交手術治療，如①腹主動脈內(nèi)膜剝脫術  ②腹雙股動脈搭橋術  ③球囊擴張成形術  ④支架置入術

　　       2) 股N動脈狹窄：介入治療，如股N動脈狹窄處球囊擴張成形或（和）支架置入術

　　       3) 股N動脈閉塞：手術或雜交手術治療，如①股N動脈內(nèi)膜剝脫術  ②多切口內(nèi)膜分段剝脫術  ③股N動脈切開去栓術 ④手術聯(lián)合球囊擴張成形或（和）支架置入術

　　       4) 介入后再狹窄：①早期抗凝、溶栓，②再次球囊成形或（和）支架置入術，③血管移植、血管成形等開放手術。

　　上圖中：①左股淺動脈閉塞術前CTA  ②左股淺動脈閉塞行多切口內(nèi)膜分段剝脫術術中  ③左股淺動脈閉塞多切口內(nèi)膜分段剝脫術后CTA  ④支架置入術后再狹窄術前CTA  ⑤支架置入術后再狹窄經(jīng)手術取栓及球囊擴張成形術后造影  ⑥髂-股動脈人工血管旁路移植術后CTA

　　        治療原則：1）立即評估CLI患者動脈閉塞的解剖部位和程度，判斷能否通過血運重建挽救肢體。對于可挽救的肢體應立即行血管重建治療。  2）不可挽救的肢體壞死不考慮血運重建，應評估血管閉塞的解剖部位積極手術治療，降低截肢平面。  3） 出現(xiàn)威脅生命的嚴重感染，不能控制的靜息痛或廣泛肢體組織壞死，應行踝部以上的截肢（大截肢）手術。