以動脈粥樣硬化閉塞癥（ASO）為主的周圍動脈性疾?。≒AD）的發(fā)病率正逐年上升，已成為危害人類健康的重要疾病之一。PAD主要發(fā)生于下肢，其中約30％發(fā)生在髂動脈，70％位于股、N及以遠(yuǎn)動脈，單純小腿動脈病變者僅占15％。PAD的發(fā)病與年齡密切相關(guān)，根據(jù)美國1999年至2000年人群調(diào)查顯示其在≥40歲人群的發(fā)病率為4％，而≥70歲則上升至15％。疾病早期可表現(xiàn)有下肢間歇性跛行，進(jìn)展期可出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽，即嚴(yán)重肢體缺血（CLI），如不及時(shí)治療將導(dǎo)致感染和肢體壞死，嚴(yán)重者危及生命。CLI患者合并心、腦血管等其他系統(tǒng)性疾病，其１年死亡率為20％，而５年死亡率高達(dá)50％。腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展、以及輔助器械方面不斷取得突破，極大拓展了PAD傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療、介入治療或手術(shù)與介入治療相結(jié)合的雜交手術(shù)的適用范圍，并增強(qiáng)了療效。下面就下肢PAD手術(shù)和介入治療的現(xiàn)狀進(jìn)行討論。 

　　1 開放性手術(shù)，長期以來，對于手術(shù)耐受性良好且具備手術(shù)指征的患者統(tǒng)的開放性手術(shù)（OR）一直是治療下肢PAD的主手段。根據(jù)病變部位及程度的不同，可采用血栓內(nèi)膜剝脫、補(bǔ)片血管成形術(shù)、動脈間置或旁路轉(zhuǎn)流術(shù)以及解剖外動脈路轉(zhuǎn)流術(shù)，其中自體材料可選擇大隱靜脈、頭臂靜脈、橈動脈髂內(nèi)動脈，人工材料包括滌綸(dacron)和膨體聚四氟乙烯，ePTFRE等。

　　對于OR的評估，主要包括術(shù)中和術(shù)后出血量、并發(fā)癥（系、與手術(shù)相關(guān)和與移植材料相關(guān)）、死亡率、術(shù)后臨床癥狀情況（Fontail及Rutherford分級）、踝－肱指數(shù)（ABI）變化、吻合口再狹窄、再次手術(shù)率、移植物通及截肢率。OR對于老年及手術(shù)高危患者，其圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。對于髂動脈病變，OR包括腹主動脈－髂動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)及解剖外股－股動脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)，前者的５年通暢率可達(dá)85％，圍手術(shù)期死亡率為5％；后者的通暢率略低于腹主動脈－雙側(cè)髂動脈及腹主動脈－單側(cè)髂動脈旁路轉(zhuǎn)流，但手術(shù)死亡率＜5％，可適用于選擇性病例。股總動脈及股動脈分叉部位內(nèi)膜剝脫術(shù)的７年通暢率可高達(dá)96％，但可出現(xiàn)傷口感染、淋巴瘺和血腫等并發(fā)癥，其發(fā)生率在0~17.7％。自體靜脈一直是下肢動脈重建術(shù)的首選材料，對于膝上動脈重建者，其5年通暢率可達(dá)75％；對于CLI患者，術(shù)后５年截肢率＜20％；Slim等建議對CLI患者也可采用直徑＞2mm的自體靜脈作為移植材料。PTFE或ePTFE對于膝上動脈重建可取得與自體靜脈移植物類似的療效，但在膝下動脈重建的療效較差。鑒于作為血管移植材料有長度和口徑的要求，對于自體血管不足的患者，人造血管成為唯一選擇。對于PTFE遠(yuǎn)端吻合口是否增加一小段自體靜脈領(lǐng)口（veincollar），以提高流出道遠(yuǎn)期通暢率，瑞典的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究352例患者，202例股－膝下?動脈旁路，其中115５例采用自體靜脈領(lǐng)口；另外150例股－小腿動脈旁路，有72例采用自體靜脈領(lǐng)口，研究結(jié)果為發(fā)現(xiàn)veincollar組有更好的血管通暢率和救肢率。

　　為增加遠(yuǎn)期通暢率及救肢，特別是遠(yuǎn)端吻合口位于膝下動脈者，美國Gore公司將肝素結(jié)合的ePTFE這一生物活性材料不斷改良，通過結(jié)合在其表面肝素的抗炎癥作用降低早期的血栓形成及晚期的新生內(nèi)膜，以增加人造血管通暢率。目前Pulli等在2002至2008年間采用PropatenGore-Tex生物活性血管（W,L.Gore&AssociatesInc,Flagstaff,Ariz）治療425例CLI患者，膝上動脈重建者101例，膝下324例。對于膝下動脈重建的遠(yuǎn)端吻合口，238例位于?動脈，38例在脛腓干，20例在脛前動脈，23例在脛后動脈，腓動脈５例。圍手術(shù)期死亡率是3.1％，早期血管通暢率是92.5％，截肢率4.2％，420例患者接受隨訪，平均25.5個(gè)月，預(yù)計(jì)累計(jì)３年的初級通暢率（primarypatency）和次級通暢率（secondarypatency）分別是61％和70％，截肢率17％。對于導(dǎo)致截肢的高危因素，單因素分析表明是肢體出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞死、流出道差、再次手術(shù)和使用抗血小板聚集藥物而非抗凝藥物，而多因素分析表明是再次手術(shù)、流出道差和術(shù)前臨床表現(xiàn)。因此作者們認(rèn)為在自體血管不足時(shí)，PropatenGore-Tex生物活性血管可作為替代材料。

　　值得我們注意的是，盡管血管通暢率是血管重建術(shù)后療效評判的指標(biāo)之一，但血管通暢并不意味救肢。早在1990年Dietzek等回顧性研究987例腹股溝韌帶下血管重建術(shù)后的患者，7.6％移植物通暢但仍需截肢；Carseten等報(bào)道此比例占9％；Simonsｓ等對1012例患者前瞻性研究指出對于CLI患者，此比例為10％。這一現(xiàn)象可能與糖尿病、足部廣泛壞疽和感染有關(guān)，或合并慢性腎功能不全，或術(shù)前已需血液透析或需支撐物站立有關(guān)，對于這類患者，我們術(shù)前應(yīng)引起重視。

　　2 介入治療，相對于OR需要在半身或全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷較術(shù)中出血較多，手術(shù)時(shí)間相對較長等因素，微創(chuàng)的腔內(nèi)介入目前已在PAD的治療中占重要地位。介入治療適用于老年高?；颊摺⑹中g(shù)耐受性差、無合適的自體血管作為血管移植材料者。從TASC分類（TASC）來看，Ａ類行介入治療最佳，Ｂ類介入治療治療療效優(yōu)于OR，C類OR療效優(yōu)于介入治療，而Ｄ類宜行OR。對于介入治療的評估與OR相似，但增加了術(shù)中、術(shù)后與材料包括各類導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架相關(guān)的并發(fā)癥如導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂、進(jìn)入夾層，支架移位、斷裂等，及與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥如穿刺部位血腫、假性動脈瘤形成、治療部位動脈血栓形成等。

　　近幾年來介入材料和技術(shù)的迅猛發(fā)展使一些在早期認(rèn)為不適宜行介入治療的病變，如TASC分類（TASC）Ｃ和Ｄ類病變的介入治療成為可能。從醫(yī)學(xué)發(fā)展的觀點(diǎn)和臨床實(shí)踐的狀況來看，TASC分類從一出臺就表現(xiàn)出其局限性，盡管進(jìn)行了一些修正。從美國2001年至2007年間住院患者來看，下肢ＰＡＤ手術(shù)治療量每年增長18％，介入治療每年增長達(dá)78％，而OR每年降低20％。

　　PAD需手術(shù)治療的患者中約40％~50％有動脈慢性完全閉塞（CTO），對于長段CTO病變、鈣化斑塊、膝下動脈病變及術(shù)后再狹窄病變的治療，對介入治療相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性。從材料方面，對CTO及鈣化病變，目前可供選擇的有Crosserr導(dǎo)管（FlowCardia,Sunnyvale,CA）、Frontrunner X39CTO導(dǎo)管（Lumend,Inc,CA）、Spectranetics公司的SafeCross導(dǎo)絲、308-nmCVX-300準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)和TurboBooster準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)（Spectranetics,ColoradoSprings,CO）、SilverHawk TM斑塊切除裝置（EV3,Plymouth,MN）、Diamond-back360°ＴＭ軌道斑塊切除系統(tǒng)（CardiovascularSystems,Inc,MN）、PathwayPVTM斑塊切除和吸收系統(tǒng)（PathwayMedicalTechnologies,WA）及應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)（subintimalangioplasty,SIA;percutaneousintentionalextraluminalrecanlization,PIER）的Pioneer導(dǎo)管（Medtronic,MN）和Outback導(dǎo)管（Cordis,JohnsonandJohnson,FL）。根據(jù)病變需要，一些特殊的球囊導(dǎo)管可供選擇，包括BostonScientific公司針對減少內(nèi)膜增生的PolarCath冷凍球囊和適用于斑塊和再狹窄的切割球囊（BostonScientific,Natick,MA）、針對吻合口病變的AngioSculpt球囊（AngioScore,Fremont,CA）、針對股淺動脈彌漫性病變、?動脈及小腿動脈的VascuTRAK2？球囊（IdevTechnologiesInc.,TX）及目前在歐共體獲準(zhǔn)應(yīng)用的藥物洗脫球囊，主要是紫杉醇涂抹球囊（paclitaxel-coatedballoon,B.BraunMelsungen,AG），用于降低小腿及遠(yuǎn)端動脈術(shù)后再狹窄或治療再狹窄病變。針對膝下?動脈及小腿動脈的支架是近幾年的研究熱點(diǎn)，包括Xpert支架（AbbottVascular,RedwoodCity,SantaClara,CA）增加柔順性、抗增殖藥物洗脫冠脈支架系統(tǒng)EverolimusEltingCoronaryStentSystem）XIENCEV(AbbottVascular,SantaRosa,CA）和PROMUS（BostonScinentificCorporation,Natick,MA）、Cypher(sirolimus-elutingstent,Cordis,Johnson&Johnson,Warren,NJ）和Taxus(paclitaxel-elutingstent,BostonScientific,MaplenGrove,MN）。對于只能經(jīng)肱動脈插管介入治療股淺動脈病變或支架植入術(shù)后再狹窄的患者，目前歐洲已有導(dǎo)管長180cm的PacificXtreme球囊導(dǎo)管（Invatec,Roncadelle,Italy）和輸送導(dǎo)管長180cm的sinus-SuperFlex-518支架（OptiMed,EttlingenGermany）可供選擇。     除了材料方面的發(fā)展，介入技術(shù)也在不斷創(chuàng)新。除廣泛開展的SIＡ技術(shù)外，從冠狀動脈血管成形術(shù)衍生的經(jīng)側(cè)支動脈分支穿刺插管治療小腿動脈，及經(jīng)股動脈和小腿動脈分別穿刺雙向插管治療?及小腿動脈閉塞段，均成功應(yīng)用于選擇性難治病變。

　　通常而言，TASC分類Ｃ和Ｄ類患者介入治療術(shù)后初級通暢率顯著低于Ａ和Ｂ類患者，特別是Ｄ類患者，但因后者的次級通暢率較高，仍可有效避免截肢；高血壓和高脂血癥可顯著影響初級和次級通暢率，對Ｄ類患者，年齡也是影響初級通暢率的重要因素。在Ｃ和Ｄ類患者中，認(rèn)為間歇性跛行患者術(shù)后臨床癥狀和血供的改善及截肢率的降低均明顯優(yōu)于CLI患者。美國的研究也表明，因介入治療的開展，PAD患者的膝上截肢率降低了21％，足部及足趾截肢率降低5％。

　　對于髂動脈病變，隨機(jī)對照的荷蘭髂動脈支架臨床試驗(yàn)（DIST）指出隨機(jī)分入經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）組的患者，43％的患者因單純PTA不理想，需行支架植入術(shù)，支架組和PTA組術(shù)后２年通暢率分別為71％和70％；另一項(xiàng)目前剛完成尚未論文發(fā)表的多中心、前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)提示髂動脈支架植入較單純PTA治療術(shù)后并發(fā)癥顯著減少，但支架植入對血管通暢率沒有幫助。此外，Pulli等對223例髂動脈病變行PTA及支架植入術(shù)，其中閉塞性病變109例，狹窄性病變114例，兩組技術(shù)成功率均為99％，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為9％和3.5％，早期通暢率分別為97.3％和98.7％；５年的初級通暢率分別為82.4％和77.7％，預(yù)計(jì)次級通暢率分別為93.1％和92.8％，５年的累計(jì)再次手術(shù)率分別為2.5％和12.5％，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，髂動脈閉塞性病變并不影響介入治療術(shù)后的長期通暢率。同時(shí)長段髂動脈閉塞性病變（＞5cm）的SIA治療聯(lián)合支架植入是有效治療手段，其技術(shù)成功率是99％，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥4.8％，術(shù)后１年和２年的初級通暢率分別為98％和91％。股總動脈介入治療的技術(shù)成功率是91％~100％，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率＜9.5％。Baumann等回顧性研究104條股總動脈閉塞的缺血性肢體，其中19％為CLI肢體，技術(shù)成功率是98％，術(shù)后ABI均顯著增高，CLI患者術(shù)后１年和２年的持續(xù)臨床癥狀改善率為40％和０，間跛患者為68％和52％，兩組術(shù)后２年的截肢率分別是6％和０；肢體出現(xiàn)缺血性潰瘍、合并股－N?動脈閉塞及糖尿病均是影響術(shù)后療效的高危因素。

　　腹股溝韌帶下方PAD介入治療的療效因病變位于膝關(guān)節(jié)上方還是下方、病變嚴(yán)重程度、采用的材料及介入技術(shù)的不同而有所不同，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后通暢率不一。在SIROCCO(sirolimus-coatedcordisself-expandingstengforthetreatmentofobstructingsuperficialfemoralarterydisease)臨床試驗(yàn)中，將sirolimus洗脫支架（NJ）與SMART支架進(jìn)行比較，治療TASCC類病變，術(shù)后２年再狹窄率兩者無差異（22.9％和21.1％）；Paclitaxel洗脫球囊可有效防治再狹窄。Boufi等采用SIA技術(shù)治療54條股－?動脈長段閉塞肢體，其中34條肢體植入Viabahn支架（），術(shù)后１年支架組和非支架組的初級通暢率分別是62％$和79％，次級通暢率分別是88％和79％，截肢率分別是6％和０。因此作者們認(rèn)為SIA聯(lián)合支架治療并不能改善血管通暢率，也不能降低截肢率。Schmieder等研究482例SIA治療的患者，25％需再次手術(shù)，其中CLI患者再次手術(shù)的療效比間跛患者差，其術(shù)后１年截肢率達(dá)29％，因此作者提出密切隨訪早期檢出再狹窄病變以增強(qiáng)療效的重要性。對于行介入治療的409例CLI患者447條肢體的研究表明，其早期死亡率為8％，均為本身合并的心、肺等系統(tǒng)性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率為4％，５年的初級通暢率為31％，輔助通暢率（assistedptency）為75％，截肢率為26％，生存率為39％；多因素分析提示糖尿病、流出道差（≤１支）和服用華法令是影響初級通暢率的高危因素，而女性、需血液透析和流出道差是導(dǎo)致截肢的高危因素。對于小腿動脈PTA術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道其１年通暢率在20％~60％，而采用球擴(kuò)型冠脈支架，術(shù)后支架部位再狹窄率也在20％~60％。美國Medicare住院CLI患者13，258例行小腿動脈介入治療的大樣本回顧性研究表明，住院和早期死亡率分別是2.8％和6.7％，其早期截肢率為24％，30d內(nèi)再住院率高達(dá)30％，主要原因是肢體壞疽。目前開展的應(yīng)用藥物洗脫球囊、Xpert支架及各類藥物洗脫支架治療CLI患者膝下動脈的臨床研究已證實(shí)其安全性，其血管通暢率和截肢率也令人鼓舞。

　　與OR類似，介入治療部位的動脈通暢并不意味救肢。Khan等報(bào)道236條介入治療的CLI肢體，24例截肢患者中，19例（80％）治療動脈通暢，多因素分析提示糖尿病、肢體壞疽、膝下動脈介入治療是截肢的高危因素。

　　3 OR和介入治療的比較，著名的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)BASIL研究452例CLI患者，結(jié)果表明PTA和動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)對其術(shù)后不發(fā)生截肢事件的生存的作用是相等的。隨訪５年,56％患者死亡，存活患者中7％行截肢術(shù)，生存率和截肢率在兩組均無顯著性差異；OR組術(shù)后生存２年以上的患者，其生存率顯著高于PTA組,OR組患者較PTA組增加了７個(gè)月的預(yù)期壽命，原因可能與PTA組的再次手術(shù)率高及OR組的密切隨訪和療效持久有關(guān)。同時(shí)，隨兩組隨訪時(shí)間的延長，費(fèi)用上的差異逐漸消失，生活質(zhì)量的提高在術(shù)后３月起兩組相等，并持續(xù)至術(shù)后３年。

　　對4119例主－髂動脈病變住院病例的大樣本回顧性研究表明，與OR比較，介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院天數(shù)少；OR組死亡率（2.5％）略高于介入組（1.8％），但兩組比較無顯著性差異；年齡＞65歲、同時(shí)患有合并癥及OR是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。對858例股－?動脈病變CLI患者，517名行PTA術(shù)，341名OR，研究表明，５年截肢率分別為22％和8％，生存率分別為49％和57％，再手術(shù)率分別為14％和6％；采用傾向分?jǐn)?shù)分析（propensityscoreanalysis）后，PTA組的截肢率（26％）和再次手術(shù)率（24％）更高，因此作者們認(rèn)為對于此類患者，PTA術(shù)的長期療效不如OR。這可能介入治療更傾向于選擇老年高?；颊摺⑹中g(shù)耐受性差、無合適的自體血管作為血管移植材料者等因素有關(guān)。

　　4 小結(jié)，選擇PAD還是OR治療目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。一般而言，對于老年、手術(shù)高?；颊?、自體血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治療還是首選方法進(jìn)行救肢。OR更適用于年輕、全身情況良好及可采用自體血管作為移植材料的患者。得益于材料學(xué)和介入技術(shù)的發(fā)展，以TASC分類實(shí)行的治療原則也在不斷更新，原先認(rèn)為不宜行介入治療的Ｃ類和Ｄ類病變的觀點(diǎn)現(xiàn)已改變。對于多平面、多節(jié)段動脈病變者，OR聯(lián)合介入治療的雜交手術(shù)在選擇性病例特別是TASCC類和Ｄ類，可有效救肢并提高血管通暢率。

　　無論是OR還是介入治療，糖尿病均是影響術(shù)后血管通暢率和截肢的重要因素，老年、腎功能衰竭需血液透析和流出道差也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。介入治療雖然微創(chuàng)，但造影劑的大量使用使其術(shù)后腎臟并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高。同時(shí)，通暢率的維持并不能保證救肢；在疾病進(jìn)展至CLI或肢體出現(xiàn)潰瘍前早期進(jìn)行治療可降低術(shù)后截肢率和并發(fā)癥發(fā)生率。除上述文中提到的術(shù)后療效評判指標(biāo)，歐美國家也將Finnvasc評分和改良的PreventIII評分作為OR和介入治療術(shù)后早期、中期和長期療效評定的標(biāo)準(zhǔn)，使評判更為量化和精確。術(shù)前全面評估患者的系統(tǒng)性疾病和動脈解剖、個(gè)體化的治療方案、嫻熟的技術(shù)、合理的選擇材料、術(shù)后合理用藥及密切隨訪并利用影像學(xué)技術(shù)早期檢出病變，這些手段將從技術(shù)層面減少術(shù)中和術(shù)后的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，并增強(qiáng)長期療效。