動脈粥樣硬化血栓形成

　　北京大學人民醫(yī)院心內科 許俊堂

　　按照發(fā)生的機制和部位，筆者將血栓栓塞性疾?。╰hromboembolic diseases）分為動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、動脈栓塞（arterial embolism）和靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）三大類。其中動脈粥樣硬化血栓形成是第一位的致死（mortality）和致殘（morbidity）原因；靜脈血栓栓塞包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，在西方國家為第三位的致死原因；動脈栓塞性疾病包括心源性、血管源性和反常栓塞三類，在現(xiàn)實世界中其發(fā)病率、致死和致殘都遠遠超出我們的注意，如房顫導致的腦動脈和外周動脈栓塞。北京大學人民醫(yī)院心血管內科許俊堂

　　動脈系統(tǒng)的血栓形成（thrombosis）多發(fā)生在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上，動脈粥樣硬化血栓形成就是不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊破裂，在此基礎上形成富含血小板的血栓，導致血管事件（vascular events），甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）的過程。

　　一、動脈粥樣硬化血栓形成的病理生理及其臨床表現(xiàn)

　　動脈粥樣硬化是一系列的病理生理過程，學齡前兒童即可以出現(xiàn)動脈粥樣硬化的早期病變，即脂質條紋，隨著年齡增長和危險因素的作用逐漸形成斑塊，斑塊越來越大，早期可以沒有任何臨床表現(xiàn)，當血管狹窄到一定程度就會出現(xiàn)缺血癥狀，在心臟可以表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，下肢表現(xiàn)為間歇跛行；如果斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生了破裂，就會在破裂的基礎上形成血栓，導致急性血管事件，如腦梗死和心肌梗死，甚至發(fā)生血管性死亡。

　　動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一處血管床發(fā)生動脈粥樣硬化病變，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣，一處血管發(fā)生血管事件（vascular events），意味著其它血管床發(fā)生血管事件的危險性增加，實際上外周動脈疾病主要死于冠狀動脈事件（55%）。CAPRIE 研究入選已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化病變的患者，其中單純冠狀動脈、單純腦動脈和單純外周動脈病變的患者分別占29.9%，24.7%和19.2%，其余26.2%的患者同時合并兩處甚至三處血管病變。

　　按照臨床表現(xiàn)，動脈粥樣硬化血栓形成可以分為兩大類，一類是穩(wěn)定性，另一類是不穩(wěn)定性（表1）。

　　表1 動脈粥樣硬化血栓形成分類

　　動脈粥樣硬化血栓形成

　　穩(wěn)定性

　　不穩(wěn)定性

　　腦動脈

　　慢性缺血性腦病、血管性癡呆

　　急性缺血性腦卒中，包括腦梗死和TIA

　　冠狀動脈

　　無癥狀或穩(wěn)定性心絞痛

　　急性冠狀動脈綜合征，包括ST段抬高和ST不抬高兩大類

　　外周動脈

　　間歇性跛行

　　休息痛、肢體急性缺血和壞死、截肢等

　　不穩(wěn)定斑塊