[摘要]　目的　總結(jié)腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果。方法　對使用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張治療137例(175條肢體)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果　137例均經(jīng)手術(shù)治愈,患者術(shù)后癥狀消失,自我感覺舒適,局部色素沉著有不同程度的緩解,無復(fù)發(fā)。結(jié)論　腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療下肢靜脈曲張具有療效佳、適應(yīng)證廣、恢復(fù)快、住院周期短、創(chuàng)傷小、切口小而少，美觀的優(yōu)點(diǎn)。石家莊市中醫(yī)院脈管科張建強(qiáng)

　　關(guān)鍵詞　激光；微創(chuàng)；下肢靜脈曲張；手術(shù)

　　下肢靜脈曲張傳統(tǒng)采用高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，切口多，臥床時間長。我院從2010年1月～2011年7月，運(yùn)用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療137例下肢靜脈曲張患者，療效滿意,充分展現(xiàn)了微創(chuàng)治療技術(shù)的優(yōu)勢。

　　1 一般資料

　　本組137例，男61例，女76例。年齡33～82歲，平均61歲；病程 5～45 年，平均15 年，雙下肢患病為38例，53例表現(xiàn)為單純的淺靜脈曲張，55例有小腿腫脹、沉重感，21例有患肢皮膚營養(yǎng)障礙（色素沉著、脫屑、皮膚增厚、彈性差）和8例小腿潰瘍，潰瘍直徑為 2～15 cm。

　　2　治療方法

　　術(shù)前均行下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以了解下肢靜脈瓣膜功能情況及排除深靜脈血栓，選擇無手術(shù)禁忌癥者為入選病例。患者站立狀態(tài)下通過視診和觸診準(zhǔn)確地在體表繪出曲張靜脈。

　　手術(shù)過程：(1)常規(guī)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。(2)先于患肢腹股溝韌帶下方處做一約0.5~3cm的橫向小切口。找到大隱靜脈后，于隱股靜脈瓣上方斷扎大隱靜脈近端，大隱靜脈遠(yuǎn)心斷端可等光纖到達(dá)并行激光治療后再結(jié)扎。(3)于內(nèi)踝上方2cm處，穿刺踝部大隱靜脈,置入超滑導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管。撤除導(dǎo)絲，沿導(dǎo)管引入直徑600μm的光纖至大隱靜脈遠(yuǎn)心斷端。(4)開啟激光治療儀，設(shè)定發(fā)射功率為13W，脈沖時間ls，以4mm/s速度同時退出導(dǎo)管和光纖。(5)對小腿曲張靜脈以18號套管針分別穿刺、分段激光閉合。(6)對瘤樣擴(kuò)張或較大曲張靜脈團(tuán)，行0.5cm點(diǎn)式小切口鉤剝術(shù)。

　　術(shù)后處理：常規(guī)用彈力繃帶，輕壓包扎全下肢， 抬高患肢15度左右，以利于血液回流； 常規(guī)使用抗生素3d，預(yù)防感染；血栓通500mg每日1次連用3～5天，預(yù)防深靜脈血栓形成；口服活血利水消腫中藥（益母草30g，澤蘭15g，豬苓15g，茯苓15g，白術(shù)12g，澤瀉30g，桂枝10g），每日一劑，分兩次服，促進(jìn)靜脈回流和肢體恢復(fù)；術(shù)后6小時可下床活動，切口按常規(guī)拆線，拆線后穿彈力襪，連續(xù)穿6個月以上。日?；顒咏谜揪米眯小；颊叱鲈汉缶M(jìn)行隨訪，隨訪時間6個月。觀察患肢恢復(fù)情況以及相關(guān)并發(fā)癥和靜脈曲張復(fù)發(fā)的發(fā)生情況。

　　3   結(jié)果

　　     137例患者175條肢體均采用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術(shù)治療。所有患者手術(shù)順利完成，曲張靜脈團(tuán)全部消失術(shù)后未發(fā)生切口感染；平均住院時間6.8d，最短3d，最長20d。全部137例患者隨訪最長6個月，最短1月，失訪6例。8例足靴區(qū)潰瘍患者1月內(nèi)均痊愈；術(shù)后患肢脹痛、沉重感及皮膚色素沉著均有不同程度改善。

　　4  討論

　　下肢靜脈曲張的治療方法主要以手術(shù)為主，但傳統(tǒng)的高位結(jié)扎加剝脫術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、切口多、出血多、恢復(fù)慢、欠美觀等不足，患者不易接受。腔內(nèi)激光閉合術(shù)有效避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺陷，更易受到患者歡迎。盡管如此，仍需重視手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理。

　　4.1手術(shù)時機(jī)的選擇：單純性下肢靜脈曲張，在完成術(shù)前準(zhǔn)備后即可擇期手術(shù)；伴有血栓性淺靜脈炎患者待急性炎癥消退穩(wěn)定15天后再考慮手術(shù)，以防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞的可能；伴有下肢慢性潰瘍患者，待局部紅腫熱痛等急性炎癥控制后再擇期手術(shù)；淤積性皮炎患者，在皮膚沒有嚴(yán)重滲液及明顯紅腫時考慮手術(shù)；深靜脈血栓形成綜合癥以及中、重度深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)淺靜脈曲張患者不考慮手術(shù)。

　　4.2復(fù)發(fā)問題： 針對復(fù)發(fā)我們采取以下措施進(jìn)行預(yù)防: ①仔細(xì)標(biāo)記曲張靜脈以免術(shù)中遺漏; ②準(zhǔn)確穿刺及多點(diǎn)穿刺，保證套管針在屬支靜脈腔內(nèi)工作；③術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，以后穿戴循序減壓彈力襪 6個月以上；④對于長期從事站立工作的患者，則建議長期穿彈力襪。

　　4.3靜脈血栓形成問題：為預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，首先術(shù)中在腹股溝下方先行解剖出大隱靜脈結(jié)扎后再行激光治療可防止深靜脈血栓形成，術(shù)后6小時內(nèi)患肢被動活動，6小時后逐漸下床適當(dāng)活動，同時給予活血化瘀藥物。

　　4.4 局部感覺異常：多與手術(shù)中損傷隱神經(jīng)有關(guān)，熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中規(guī)范細(xì)心操作，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥處理，可3個月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)或治愈。

　　4.5條索硬結(jié)：發(fā)生條索硬結(jié)與過度燒灼而傷及周圍組織以及管腔內(nèi)血栓形成有關(guān)，設(shè)定發(fā)射功率應(yīng)以12W為宜，釋放激光時局部跟光壓迫亦極為重要。

　　4.6皮膚灼傷：發(fā)生皮膚灼傷的原因一是光纖退出速度遲緩；或者局部持續(xù)燒灼致皮膚及皮下組織變性壞死。措施是主干靜脈能量宜大，速度宜慢；分支靜脈能量宜小，速度宜快。光纖退出皮膚之前停止燒灼，大多能夠避免。