患者提問：疾病:結(jié)婚三年未孕

病情描述:怕冷，胃下垂，關(guān)節(jié)痛，月經(jīng)拖后

曾經(jīng)治療情況和效果：

中藥治療

希望提供的幫助:這次來月經(jīng)發(fā)黑，而且量很少，以前不是這樣的，這是怎么了

　　甘肅省人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫科王晉平回復(fù)：甘肅省人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫科王晉平

　　不孕癥(infertility)系指凡婚后夫婦有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一種病癥。近十幾年來，關(guān)于不孕癥在時(shí)間診斷標(biāo)準(zhǔn)上尚未統(tǒng)一，國內(nèi)外關(guān)于婚后受孕時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)懸殊太大，曾在診斷不孕癥的時(shí)限上有變動(dòng)，如我國傳統(tǒng)的不孕癥診斷是：凡婚后夫婦同居3年，未避孕而未受孕稱不孕癥。近年來又有人主張：凡婚后夫婦同居1年，未避孕而不能受孕稱不孕癥。由于我國提倡晚婚，計(jì)劃生育，故前者所定時(shí)間太長，拖延了治療時(shí)機(jī)，而后者又因時(shí)間過短，不孕癥的結(jié)論為時(shí)過早。因此，不孕癥的時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)定為2年比較符合我國國情。

　　患者有閉經(jīng)、痛經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)或少經(jīng)、不規(guī)則陰道出血或子宮頸、陰道炎性疾病致陰道分泌物增多、附件腫物、增厚及壓痛；毛發(fā)分布異常；乳房及分泌異常；子宮內(nèi)膜發(fā)育遲緩、子宮發(fā)育不良和畸形；重度營養(yǎng)不良、體型和體重指數(shù)(body mass index，BMI)即體重(kg)/身高(m2)異常等等。

　　增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正貧血和營養(yǎng)不良、積極治療全身性慢性疾病，戒煙戒酒等都有利于不孕癥患者恢復(fù)生育能力；掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)自我預(yù)測排卵，在排卵期(排卵前2～3天或排卵后24h內(nèi))性交，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男越淮螖?shù)，這些均有利于增加受孕機(jī)會(huì)。

　　1.無排卵的藥物治療

　　(1)藥物選擇原則：

　?、儆懈叽呷樗匮Y：當(dāng)PRL＞0.8nmol/L則要進(jìn)一步分清引起的原因。如為藥物引起，應(yīng)先停藥或改換藥物，再進(jìn)行檢測；如為功能性高催乳素血癥，可用溴隱亭治療；如為垂體腺病引起者，則先用溴隱亭治療，若治療效果不佳，或瘤體直徑＞10mm或有腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)出現(xiàn)視力障礙者，則應(yīng)選用摘除腺病的手術(shù)治療。如經(jīng)上述治療PRL已恢復(fù)正常，而仍無排卵者，可加用克羅米酚或人絕經(jīng)期促性腺激素尿促性素(HMG)治療。

　?、诖呷樗刂嫡２∪说闹委煟?/p>

　　可按FSH和LH測定值的高低將其分成3類。

　　A.低促性腺激素類(FSH LH均低于5U/L)：其原因不明，有的為希恩綜合征等。治療方案為：先用雌激素或雌-孕激素周期療法，以糾正因長期閉經(jīng)所引起的子宮內(nèi)膜萎縮；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬(三苯氧胺)治療；若用氯米芬(克羅米酚)無效，最后可用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)治療，或克羅米酚＋尿促性素(HMG)＋絨促性素(HCG)療法。

　　B.正常促性腺激素類(FSH、LH值介于5～40U/L)：常見于多囊卵巢綜合征，適用于月經(jīng)延遲而無定期者。方法：先用孕激素引起撤藥性子宮出血；隨后采用氯米芬(克羅米酚)或他莫昔芬治療；若伴有高雄激素癥可選用潑尼松＋氯米芬(克羅米酚)治療；用氯米芬(克羅米酚)無效，改用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)或氯米芬(克羅米酚)＋尿促性素(HMG)＋

　　不孕的原因可能在女方、男方或男女雙方。屬女方因素約60%，男方因素約30%，屬雙方因素約10%。

　　1.女性不孕因素

　　(1)外陰陰道因素：

　?、偻怅帯㈥幍腊l(fā)育異常：兩性畸形包括真兩性畸形和假兩性畸形，后者如睪丸女性化、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、卵巢男性化等。

　　處女膜發(fā)育異常：處女膜閉鎖、堅(jiān)硬處女膜等。

　　陰道發(fā)育異常：先天性陰道完全或部分閉鎖，雙陰道或陰道中隔。

　　②瘢痕狹窄：陰道損傷后形成粘連瘢痕性狹窄，影響精子進(jìn)入宮頸，影響授精。

　?、坳幍姥装Y：主要有滴蟲性陰道炎和真菌性陰道炎，輕者不影響受孕，嚴(yán)重時(shí)大量白細(xì)胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活性，縮短生存時(shí)間，甚至吞噬精子而影響授精。

　　(2)宮頸因素：宮頸是精子進(jìn)入宮腔的途徑，宮頸黏液量和性質(zhì)都會(huì)影響精子能否進(jìn)入宮腔。

　　①宮頸發(fā)育異常：先天性宮頸狹窄或閉鎖，輕者經(jīng)血排除不暢、經(jīng)量減少、痛經(jīng)，可能并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥。宮頸管發(fā)育不良，細(xì)長，影響精子通過；宮頸管黏膜發(fā)育不良則腺體分泌不足。

　?、趯m頸炎癥：嚴(yán)重時(shí)宮頸管內(nèi)膿性白帶增多、黏稠，影響精子穿透。

　?、蹖m頸贅生物：宮頸息肉、宮頸肌瘤等阻塞宮頸管影響授精。

　　(3)子宮因素：

　?、僮訉m先天性畸形：子宮發(fā)育異常  如先天性子宮缺如、殘角子宮、雙角子宮、縱隔子宮等均影響受孕。

　?、趦?nèi)膜異常：子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。

　?、圩訉m腫瘤：內(nèi)膜癌引起不孕，子宮內(nèi)膜不典型增生患者大部分不孕，子宮肌瘤可影響受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流產(chǎn)。

　　(4)輸卵管因素：輸卵管具有運(yùn)送精子、拾卵及將受精卵運(yùn)送至宮腔的功能。輸卵管病變是不孕癥最常見因素，任何影響輸卵管功能的因素都影響授精。

　　①輸卵管發(fā)育不全：輸卵管發(fā)育不良影響蠕動(dòng)，不利于運(yùn)送精子、卵子和受精卵，易于發(fā)生輸卵管妊娠；先天性輸卵管過度細(xì)長扭曲影響精子或卵子的運(yùn)行。

　?、谳斅压苎装Y：輸卵管炎可造成傘端粘連或管腔阻塞，輸卵管與周圍組織粘連影響蠕動(dòng)而不孕。輸卵管結(jié)核造成輸卵管僵直、瘺道等。

　?、圯斅压苤車∽儯阂宰訉m內(nèi)膜異位癥為多，異位內(nèi)膜在輸卵管內(nèi)形成結(jié)節(jié)或盆腔外異位內(nèi)膜造成輸卵管粘連。

　　(5)卵巢因素：

　?、俾殉舶l(fā)育異常：多囊卵巢、卵巢未發(fā)育及卵巢發(fā)育不全。

　?、谧訉m內(nèi)膜異位癥：傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥即為子宮內(nèi)膜超過宮腔范圍(不包括子宮肌層)的外在生長。當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕關(guān)系，據(jù)天津與上海兩地報(bào)告，子宮內(nèi)膜異位癥患者原發(fā)不孕占41.5%～43.3%，繼發(fā)不孕為46.6%～47.3%，而正常人群不孕率為15%。重度子宮內(nèi)膜異位癥造成粘連，影響卵巢功能，妨礙卵細(xì)胞的成熟與釋放。

　?、埸S素化未破裂卵泡綜合征(luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS)：Brosen推測LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥致病因素之一，依據(jù)是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮較正常為少，失去對異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的抑制力，患者卵巢無排卵。

　?、茳S體功能不足：異位癥患者黃體期分泌不足影響受孕。

　?、萋殉材[瘤。

　　(6)排卵障礙：引起卵巢功能紊亂而致不排卵的因素都可致不孕。

　?、僦袠行杂绊懀合虑鹉X-垂體-卵巢功能軸紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)，如無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等；垂體腫瘤引起卵巢功能失調(diào)而致不孕；精神因素如過度緊張、焦慮對下丘腦-垂體-卵巢軸可產(chǎn)生影響，抑制排卵。

　?、谌硇约膊。褐囟葼I養(yǎng)不良、過度肥胖或飲食中缺乏某些維生素特別是E、A和B，可影響卵巢功能；內(nèi)分泌代謝方面的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)或低下，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或低下，重癥糖尿病等也能影響卵巢功能導(dǎo)致不孕。

　?、勐殉簿植恳蛩兀合忍煨月殉舶l(fā)育不全.