冠狀動(dòng)脈病(CAD)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。近年來(lái),隨著SLE預(yù)后的改善及生存期的延長(zhǎng),CAD逐步成為SLE患者的重要死因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),35～44歲的女性SLE患者中急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的發(fā)生率高于同年齡組正常女性的50倍以上。SLE患者首次心肌梗死的平均年齡為49歲,較正常人群年輕20年,35歲以下的SLE患者中,ACS是CAD的主要臨床表現(xiàn),其次為充血性心力衰竭、猝死和其他類(lèi)型心絞痛。SLE累及冠狀動(dòng)脈的病理生理學(xué)存在多因性,因此其診斷及合理治療較為復(fù)雜。上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕病科呂良敬

　　雖然SLE患者常有血管炎的表現(xiàn),但其冠狀動(dòng)脈阻塞主要由動(dòng)脈粥樣硬化和血栓所致。大多死亡的SLE患者的尸檢可見(jiàn)到中2重度的多灶動(dòng)脈粥樣硬化。一項(xiàng)尸檢研究顯示,與年齡匹配的對(duì)照人群相比,16～37 歲的女性SLE患者中90 %以上存在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化,且近半數(shù)患者至少1支冠狀動(dòng)脈有>75%的阻塞。SLE并發(fā)的非動(dòng)脈粥樣硬化性心肌梗死主要包括冠狀動(dòng)脈血栓及冠狀動(dòng)脈血管炎。

　　抗磷脂抗體與SLE患者臨床存在的高凝狀態(tài)密切相關(guān),一項(xiàng)研究表明,17%的SLE合并腦梗死者及4%合并心肌梗死者可檢出抗磷脂抗體。在抗磷脂抗體陽(yáng)性的SLE患者中,CAD與高凝狀態(tài)繼發(fā)血栓形成有關(guān),目前已通過(guò)尸檢證實(shí)為微血管血栓形成。有文獻(xiàn)報(bào)道這類(lèi)患者出現(xiàn)心肌梗死時(shí)冠狀動(dòng)脈造影可以正常,這可能是由于心外膜血管中的血栓自發(fā)破裂、血管痙攣或微血管血栓形成所致。雖然心內(nèi)膜下心肌活檢的敏感性尚未明確,但有研究表明其可成功地用于微血管血栓形成的診斷。目前,冠脈血栓的診斷主要基于一些臨床指標(biāo),分別為抗心磷脂抗體滴度上升、狼瘡抗凝物、梅毒血清反應(yīng)生物學(xué)假陽(yáng)性及抗β2GP1 抗體陽(yáng)性。同樣,既往深靜脈血栓病史或其他動(dòng)、靜脈血栓形成的依據(jù)均可作為輔證。其中高滴度抗心磷脂抗體更具有臨床意義,因一過(guò)性抗心磷脂抗體陽(yáng)性可能出現(xiàn)于各種感染、使用藥物和惡性腫瘤中,故SLE合并ACS患者一次檢出抗磷脂抗體陽(yáng)性不一定能提供有價(jià)值的診斷和預(yù)后信息,須持續(xù)的抗體滴度增高才有意義。這類(lèi)患者在行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后冠狀動(dòng)脈再堵塞的危險(xiǎn)性很高,滴度高(高于正常4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)的患者中再堵塞的危險(xiǎn)性可增高50%。

　　在SLE合并ACS患者中,冠狀動(dòng)脈血管炎較早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化少見(jiàn),臨床診斷較難,通常在尸檢后才被發(fā)現(xiàn)。病理可見(jiàn)受累血管由于內(nèi)膜纖維化而出現(xiàn)典型的狹窄及小動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于左回旋支近端,偶可繼發(fā)血栓。雷諾現(xiàn)象則是提示SLE合并血管痙攣的標(biāo)志。由于臨床或血清學(xué)上的疾病活動(dòng)與癥狀性的冠狀動(dòng)脈血管炎的進(jìn)展并無(wú)關(guān)聯(lián),故SLE冠狀動(dòng)脈血管炎的診斷相當(dāng)復(fù)雜。有文獻(xiàn)報(bào)道,死于心肌梗死的SLE患者尸檢后發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈血管炎和動(dòng)脈瘤,但臨床和血清學(xué)并不提示狼瘡活動(dòng)。相反,在死于嚴(yán)重活動(dòng)的SLE患者中,?？梢?jiàn)到嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化但無(wú)血管炎。冠脈炎時(shí)冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)動(dòng)脈瘤,但其顯示單一的動(dòng)脈瘤也可見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化,而急性狹窄后動(dòng)脈瘤的形成可為血管炎提供更確實(shí)的證據(jù)。也可通過(guò)血管造影評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管炎和冠狀動(dòng)脈痙攣,即使存在冠狀動(dòng)脈血管炎典型的血管造影表現(xiàn),僅憑其造影仍難排除動(dòng)脈粥樣硬化,往往需要結(jié)合周?chē)苎椎囊罁?jù),甚至通過(guò)綜合總體臨床表現(xiàn)來(lái)診斷。

　　總之,SLE患者是CAD和ACS的高危人群。SLE患者即便是兒童或絕經(jīng)前婦女,一旦有胸痛癥狀,即應(yīng)采取早期預(yù)防措施。在SLE中,應(yīng)該高度重視CAD的一些無(wú)創(chuàng)性檢查。SLE患者心電圖檢出ST異常的概率是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的4 倍。約46 %的SLE患者核素顯像出現(xiàn)節(jié)段性灌注缺損,其中近一半是固定缺損,且與激素劑量、臟器受累和病程無(wú)關(guān)。由于SLE患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān),頸動(dòng)脈超聲可預(yù)測(cè)合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷SLE合并CAD的金標(biāo)準(zhǔn)。早期采取預(yù)防措施可望降低SLE患者CAD 的發(fā)生率和病死率。目前已有充分的證據(jù)表明,許多炎癥性因素與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān),但在實(shí)踐中能否通過(guò)控制炎癥來(lái)預(yù)防SLE患者發(fā)生CAD尚待明確。即使在努力控制動(dòng)脈粥樣硬化的已知危險(xiǎn)因素后,SLE 患者出現(xiàn)ACS的相對(duì)危險(xiǎn)率仍高出正常人的10倍。因此,SLE本身即為CAD 的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。在治療SLE的藥物中,抗瘧藥(氯喹/羥基氯喹)能降低血Tch水平、抑制胰島素的降解、抑制血小板的聚集和粘附,故常與阿斯匹林聯(lián)合使用,以預(yù)防心血管事件并減少激素的不良反應(yīng)。在SLE合并ACS患者中,各種冠狀動(dòng)脈再通技術(shù)尚未經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià),SLE患者接受外科手術(shù)較普通人危險(xiǎn)性高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較高。其原因?yàn)檫@些患者一般都有多系統(tǒng)累及,且接受各種免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的治療。（呂良敬 發(fā)表于“中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)”）