梨狀肌綜合征是由于坐骨神經(jīng)在通過坐骨切跡時受到梨狀肌的壓迫所導(dǎo)致的，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)的疼痛、麻木、感覺異常以及相應(yīng)的肌肉無力。癥狀最初多表現(xiàn)為臀部劇烈的疼痛，并放射至下肢及足部?；颊呖芍饾u出現(xiàn)步態(tài)改變，從而繼發(fā)骶髂背部及髖部的疼痛，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。若病癥不予以診治，可出現(xiàn)進行性的臀肌及下肢的運動功能障礙。梨狀肌綜合征的癥狀通常在骶髂、臀部遭受直接創(chuàng)傷后出現(xiàn)，少數(shù)可因髖關(guān)節(jié)和下肢重復(fù)性的活動導(dǎo)致，梨狀肌及其下方的坐骨神經(jīng)反復(fù)受壓也可能是病因之一。更為少見的病因包括相應(yīng)解剖位置隱蔽的腫瘤，若在坐骨神經(jīng)通過坐骨切跡的位置對其產(chǎn)生了壓迫，則可引起類似于梨狀肌綜合征的癥狀。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院疼痛科陳亞軍

　　體格檢查可發(fā)現(xiàn)坐骨切跡處壓痛。梨狀肌下方坐骨神經(jīng)行徑處可有Tinel征陽性。直腿抬高試驗陽性提示坐骨神經(jīng)卡壓可能是由于梨狀肌綜合征引起。觸診梨狀肌可發(fā)現(xiàn)肌腹腫脹、硬結(jié)并有觸痛。大多數(shù)患者腰部和髖部的抬舉及彎曲動作會加重疾病的癥候群。未經(jīng)治療而持續(xù)發(fā)展的梨狀肌綜合征可引起受影響的臀肌及下肢肌肉的無力，并最終導(dǎo)致肌肉廢用。

　　梨狀肌綜合征常被誤診為腰神經(jīng)根病，或歸因于髖部原發(fā)性疾病，髖部x線平片及肌電圖可協(xié)助進行鑒別。大多數(shù)腰神經(jīng)根病的患者通常伴有背痛以及相應(yīng)的反射、運動、感覺功能的改變。而梨狀肌綜合征的患者只有繼發(fā)性背痛，并沒有反射功能的改變。其運動和感覺功能的改變局限于坐骨切跡下方坐骨神經(jīng)的支配區(qū)域。腰神經(jīng)根病與坐骨神經(jīng)卡壓可同時存在，稱為“雙重卡壓綜合征”。

　　肌電圖有助于鑒別梨狀肌綜合征與腰神經(jīng)根病。建議所有表現(xiàn)為梨狀肌綜合征的患者進行髖部和骨盆的x線平片檢查以排除隱蔽的骨源性病變。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，可選擇性地進行一些輔助檢查，包括全血細胞計數(shù)、尿酸、血沉、抗核抗體檢測等。如果懷疑存在椎間盤突出、椎管狹窄、脊椎占位性病變，應(yīng)行背部MRI檢查。后續(xù)所描述的注射技術(shù)既是一種治療手段也可協(xié)助診斷。

　　臨床相關(guān)解剖

　　梨狀肌起自骶骨前方，纖維向外出坐骨大孔達臀部，止于股骨大轉(zhuǎn)子的上端。梨狀肌的主要作用是外旋、外展髖關(guān)節(jié)。梨狀肌由骶叢神經(jīng)支配。在股骨內(nèi)旋時，梨狀肌肌腱及肌腹可壓迫坐骨神經(jīng)，如果壓迫持續(xù)存在，即可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)卡壓。

　　除了由隱神經(jīng)支配的小腿和足內(nèi)側(cè)區(qū)域，坐骨神經(jīng)支配下肢遠端的其它部分。作為機體最粗大的神經(jīng)，坐骨神經(jīng)起源于L4-L5、S1-S3的神經(jīng)根。神經(jīng)根在骶骨前表面的外側(cè)融合，向下走行，于梨狀肌下緣經(jīng)坐骨切跡離開骨盆。閉孔內(nèi)肌在這個位置位于坐骨神經(jīng)下方。坐骨神經(jīng)位于臀大肌深面，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間下行至股后區(qū)，在股二頭肌長頭深面繼續(xù)下行。在大腿中部，坐骨神經(jīng)分出支配N繩肌和大收肌的分支。在大多數(shù)病人，坐骨神經(jīng)在N窩上部分分為股神經(jīng)和腓總神經(jīng)，也有少數(shù)病人這兩支神經(jīng)走行全稱始終分開。股神經(jīng)繼續(xù)下行支配遠端下肢，腓總神經(jīng)向外下行走支配膝關(guān)節(jié)的一部分，其外側(cè)皮支則負責(zé)小腿上部背面及外側(cè)的感覺支配。

　　操作技術(shù)

　　患者置于Sims體位（半俯臥位），大腿放松。確定患側(cè)大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)的位置。坐骨神經(jīng)即位于這兩個骨性標(biāo)志之間的中線上。確定中點，消毒皮膚。取3.5英寸25G穿刺針從中點處非常緩慢地垂直刺入皮膚，直至引出異感。應(yīng)事先告知病人可能會有異感出現(xiàn)，并囑咐病人一旦出現(xiàn)異感，病人應(yīng)該立刻用言語表示回應(yīng)。通常在進針2.5英寸時出現(xiàn)異感。如果感到針頭碰到了坐骨切跡的骨質(zhì)，應(yīng)將穿刺針回抽至皮下，輕度向外向上調(diào)整方向，直至引出異感。一旦坐骨神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)異感，應(yīng)將穿刺針回抽1mm，觀察患者以確認并沒有持續(xù)的異感存在。如果沒有持續(xù)的異感并反復(fù)抽吸注射器以確認沒有誤入血管后，緩慢注入8mL 1％不含防腐劑的利多卡因及40mg甲強龍。注射時應(yīng)注意防止因針尖進入神經(jīng)干內(nèi)部而發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)注射。注射完畢后，壓迫穿刺點，減少封閉治療后瘀斑和血腫的形成幾率。

　　副作用及并發(fā)癥

　　注射技術(shù)的主要副作用是封閉后血腫和瘀斑。如前述，封閉治療后應(yīng)對注射部位進行壓迫，以避免血腫和瘀斑的形成。由于要求引出異感，穿刺針存在損傷坐骨神經(jīng)的可能，通過緩慢進針、輕度回撤穿刺針以離開神經(jīng)等手段可避免穿刺針引起的坐骨神經(jīng)損傷。

　　臨床精粹

　　上述的注射技術(shù)是一項簡單的操作，但對于遭受梨狀肌綜合征折磨的患者可產(chǎn)生非常好的緩解作用。文獻顯示，坐骨神經(jīng)相比其它外周神經(jīng)更容易出現(xiàn)穿刺針導(dǎo)致的創(chuàng)傷，而引起術(shù)后持續(xù)的感覺異常。這種論斷是真實情況或僅僅是猜測還有待進一步觀察。但無論如何，封閉治療前對患者神經(jīng)狀況的評估是非常重要的，這樣可以避免將本來存在的神經(jīng)損傷歸咎于后來進行的坐骨神經(jīng)封閉。這種評估對神經(jīng)容易受損的患者更有意義，如糖尿病患者。行封閉治療后數(shù)日可進行步態(tài)訓(xùn)練和輕度的功能鍛煉。