胃十二指腸潰瘍急性穿孔的病因病理：

　　　　胃，十二指腸潰瘍的病程是一動態(tài)過程，是胃十二指腸粘膜防御機(jī)制和損傷因子之間相互作用的結(jié)果。潰瘍病的反復(fù)發(fā)作與緩解反映了潰瘍發(fā)生、發(fā)展和愈合過程的交替，這種長期反復(fù)過程破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維瘢痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰癌(后壁)。急性穿孔后，胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎。數(shù)小時后因細(xì)菌繁殖則轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，細(xì)菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基礎(chǔ)上出現(xiàn)中毒性休克?，F(xiàn)在還發(fā)現(xiàn)急性胃十二指腸潰瘍穿孔與幽門螺桿菌關(guān)系也很密切。南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科申超

　　　　胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床表現(xiàn)：

　　　　既往有潰瘍病史，也有少數(shù)人既往無潰瘍病史。穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加重，或有情緒波動、過度疲勞等誘因，在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，急起劍突下、上腹部劇烈疼痛，呈撕裂或刀割樣疼痛，患者難以忍受，伴有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐，疼痛很快波及全腹。有時．胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝下流而出現(xiàn)右下腹痛。其后因大量腹腔滲出液的稀釋，腹痛可略有減輕。再往后，由于繼發(fā)細(xì)菌感染，腹痛可再次加重。病人表情痛苦；仰臥位并不愿變換體位，腹式呼吸減弱或消失，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直，全腹有壓痛、反跳痛，右上腹壓痛明顯，叩診有移動性濁音，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音明顯減弱或消失，站立位x線檢查，80％的病人右膈下見到游離氣體影。

　　　　胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷：

　　　　根據(jù)既往有潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛，體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失，X線檢查見有膈下游離氣體即可作出診斷。如有疑問，可行腹腔穿刺。
　　以下情況常導(dǎo)致診斷困難：（1）既往無典型潰瘍病史；（2）老年或小兒患者癥狀敘述不清．體征不典型；（3）空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少：（4）后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；（5）身體很虛弱；（6）肥胖者；（7）起病后使用了止痛劑；（8）X線檢查無膈下游離氣體。有以上情況，癥狀、體征可不典型，診斷困難時需與以下疾病鑒別：
       1．急性胰腺炎也是突然發(fā)生的上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多為左上腹痛，向腰背部放射，但X線檢查無膈下游離氣體，血清淀粉酶超過500索氏單位。 
       2．急性膽囊炎為右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。陽性體征主要集中于右上腹，表現(xiàn)為局部壓痛和反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。 
       3．急性闌尾炎潰瘍穿孔的漏出物流至右下腹，發(fā)生右下腹痛及壓痛、反跳痛，可與急性闌尾炎混淆。但急性闌尾炎一般癥狀沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒有氣腹。鑒別診斷依靠各自主要體征仍限于病灶區(qū)。X線檢查有助鑒別。

　　　　胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療：

　　　　1．非手術(shù)治療適應(yīng)于一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史較短、癥狀和體征輕的空腹穿孔病人，可酌情采用胃腸減壓、輔液及抗生素治療。經(jīng)非手術(shù)治療6―8小時后病情加重則應(yīng)立即改行手術(shù)治療。對非手術(shù)治療痊愈病人，需行胃鏡檢查排除胃癌，對幽門螺桿菌陽性者應(yīng)加用清除該菌和制酸劑治療。 
       2．手術(shù)治療手術(shù)方法有兩類：單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險性較少，但其缺點(diǎn)是有2／3病人，以后因潰瘍未愈而施行第二次徹底手術(shù)。而徹底的潰瘍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時解決了穿孔和潰瘍兩個問題，可免除以后再次手術(shù)，但操作較復(fù)雜，危險性較大。應(yīng)根據(jù)病人一般情況、腹腔內(nèi)炎癥和潰瘍病變情況加以選擇。一般認(rèn)為：如果病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕．可進(jìn)行徹底性手術(shù)．否則可作穿孔縫合術(shù)。徹底性手術(shù)包括：胃大部切除術(shù)，對十二指腸潰瘍穿孔行述走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)，或縫合穿孔后行進(jìn)走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。
　　近年來由于十二指腸潰瘍穿孔病人的年齡增大，手術(shù)風(fēng)險增大，因此出現(xiàn)了行潰瘍穿孔縫合術(shù)的同時，是否加行潰瘍穿孔的徹底性治療手術(shù)的問題。潰瘍穿孔的病人伴有主要臟器嚴(yán)重疾病、術(shù)前休克、穿孔時間超過24小時為穿孔病人的三個危險因素，若無此三因素者其手術(shù)死亡率為0．4％，存在兩種以上因素者僅行潰瘍穿孔縫合修補(bǔ)手術(shù)。最近有的醫(yī)院經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔縫合術(shù)。
　　對進(jìn)行潰瘍穿孔縫合治療的病人，術(shù)后均應(yīng)給予抑酸劑加根除幽門螺桿菌治療，直至胃鏡證實(shí)潰瘍愈合和幽門螺旋桿菌被根除。（外科學(xué)）