生兒育女，對(duì)一個(gè)家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一件非常重要的事情。然而，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，約15％育齡夫婦存在不孕不育問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家某些地區(qū)可高達(dá)30％，男女雙方原因各占50％。有研究認(rèn)為，在過(guò)去的20多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6％速度下降，正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了0.7％和0.3％。有報(bào)道顯示我國(guó)男性的精液質(zhì)量正以每年1％的速度下降，尤其以精子濃度下降趨勢(shì)更明顯。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科李文吉

　　人們不禁要問(wèn)：近期準(zhǔn)備生育，怎么提高生育能力？精液檢查結(jié)果很差，吃什么藥可以治療？已經(jīng)在很多醫(yī)院吃過(guò)不少藥，還是不能生育，該怎么辦？做了幾次“試管嬰兒”失敗，還能生孩子嗎？……下面我們就來(lái)談一談人們對(duì)于男性生育能力認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)及有關(guān)疑問(wèn)。

　　一、一般同居生活多長(zhǎng)時(shí)間，女方會(huì)懷孕？什么時(shí)候應(yīng)該懷疑生育能力有問(wèn)題？

　　正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率一般約25~30％，半年懷孕率約75％，1年懷孕率約為85~90％。1年內(nèi)未能生育的夫婦中，有25~35％不經(jīng)過(guò)治療可在今后的某一段時(shí)間可自然懷孕，其中2年以內(nèi)約占23％，2年以上約占10％。如不育年限超過(guò)4年，每月懷孕率僅約1.5％。因此，WHO推薦，規(guī)律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育時(shí)，生育能力可能會(huì)有問(wèn)題，需要到醫(yī)院就診。其中由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。男性不育癥不是一種獨(dú)立疾病，而是由某一種或很多疾病和（或）因素造成的結(jié)果。

　　二、想盡快要小孩，一定要等到同居生活1年以后去醫(yī)院就診嗎？

　　近90％的夫婦在12個(gè)月內(nèi)可自然受孕。曾認(rèn)為12個(gè)月經(jīng)周期或1年未避孕的性生活之后，或35歲以上婦女在6個(gè)月經(jīng)周期或6個(gè)月未避孕的性生活之后仍未懷孕才考慮進(jìn)行男性不育癥的評(píng)估。但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為男性生育狀況評(píng)估隨時(shí)可以進(jìn)行，主要取決于夫婦對(duì)生育的要求，尤其對(duì)有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時(shí)，無(wú)需嘗試自然懷孕1年以上即可以到醫(yī)院接受評(píng)估。

　　三、男性生育能力的評(píng)估都包括什么？

　　男性生育能力狀況的評(píng)估包括基本項(xiàng)目及特殊項(xiàng)目。

　?。?）基本項(xiàng)目：主要用于一般篩查，包括 既往疾病史、生育史、體格檢查及精液分析；

　?。?）特殊項(xiàng)目：主要用于確診和疾病分類，根據(jù)基本項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果及患者的不同要求進(jìn)行，包括生殖系統(tǒng)超聲、內(nèi)分泌激素檢測(cè)、精漿檢測(cè)、染色體檢測(cè)及睪丸活檢等。

　　四、精液分析是什么？檢查前需要患者注意的都有哪些？

　　（1）精液分析是什么？都包括哪些檢查項(xiàng)目？

　　精液分析是指對(duì)患者排出的精液從外觀和顯微鏡下檢測(cè)一系列指標(biāo)的一項(xiàng)檢查項(xiàng)目，是評(píng)估男性生育力最基本的、首要的檢查項(xiàng)目，為評(píng)價(jià)男性不育提供重要依據(jù)，如果結(jié)果異常常提示生育能力減退。檢測(cè)指標(biāo)包括精液量、精液外觀、液化程度、精子總數(shù)、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形態(tài)等等，其中與生育力關(guān)系最密切的是精子總數(shù)與活力，而精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植的成功率有重要參考價(jià)值。

　?。?）精液分析檢查前需要患者注意的都有哪些？

　　① 禁欲時(shí)間保持在3~5天。排精前禁欲時(shí)間的長(zhǎng)短可引起精液量及精子密度的明顯改變，影響精液檢查的結(jié)果。在排精后4天內(nèi)通常出現(xiàn)持久明顯的精子數(shù)量增加，有報(bào)道排精后的前4天，精子密度以每天25％的速度上升，精液量和精子總數(shù)與隨著禁欲時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，但精子的活力和形態(tài)不受影響。4天后精子數(shù)的增加較緩慢，超過(guò)7天時(shí)精子密度反而會(huì)減少，長(zhǎng)期禁欲更可出現(xiàn)死精子數(shù)及異常精子增多。因此，一般主張禁欲3~5天做精液檢查。WHO建議禁欲時(shí)間為2~7天，禁欲時(shí)間短于2天或長(zhǎng)于7天，對(duì)精液質(zhì)量影響較大，一般不采用。

　?、? 取精液時(shí)將全部精液完整地收集。精液射出時(shí)，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起潤(rùn)滑尿道利于射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的數(shù)量及質(zhì)量最高；最后射出的是后精排出物，精子數(shù)量極少，受精質(zhì)量也很低。因此，手淫取精液時(shí)需要對(duì)準(zhǔn)精液收集容器，將全部精液完整地收集。

　　③ 是否可以在家里取精液以后送到醫(yī)院？正常情況下，精液液化時(shí)間為排精后15~20分鐘，液化后的精液成分和pH值會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，長(zhǎng)時(shí)間放置精液勢(shì)必導(dǎo)致精子活力受影響，因此精液分析應(yīng)在取得精液后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，遇到精液不完全液化或完全不液化時(shí)也不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)。另外，精液液化和精子活力均受溫度影響。因此，精液應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)檢查室就近采集，如患者不能適應(yīng)、無(wú)法在醫(yī)院取精，可在家或醫(yī)院附近旅店等采集精液，但取出精液后30分鐘內(nèi)送至醫(yī)院檢查室，如冷天應(yīng)將標(biāo)本貼身保溫，保持在25~37°。

　?。?）精液檢查共需要做幾次？每次間隔多少時(shí)間？精液檢查結(jié)果時(shí)好時(shí)壞怎么辦？

　　精液量、精子密度、精子活力等參數(shù)受平時(shí)健康水平、休息的好壞、飲酒等多種因素影響。因此，每次精液分析結(jié)果有可能不一樣，甚至相差甚大，不能以一次精液分析結(jié)果做出評(píng)價(jià)，需要間隔2~3周進(jìn)行2~3次精液檢查，這可以對(duì)生精的基本功能有一個(gè)適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)。為了準(zhǔn)確比較同一患者不同的精液標(biāo)本，精液采集前的禁欲時(shí)間必須保持一致。對(duì)于精液參數(shù)差異較大的患者，尤其近期有感染、發(fā)熱、勞累者，考慮身體狀況導(dǎo)致的精液質(zhì)量異常，需在身體狀態(tài)恢復(fù)后再次查。發(fā)熱達(dá)39℃以上者，對(duì)睪丸生精功能影響較大，建議2~3個(gè)月后復(fù)查精液。

　　五、如何看懂精液分析報(bào)告

　　在門(mén)診或網(wǎng)絡(luò)上經(jīng)常有“病友”咨詢精液質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，其中多數(shù)“病人”因?yàn)槟硞€(gè)指標(biāo)稍微異常而感到沮喪、焦慮。為了讓更多的人自行看懂精液分析報(bào)告，下面簡(jiǎn)單介紹一下WHO第四版和最新版即第五版人類精液主要參考值下限。

　　主要指標(biāo)

　　第四版

　　第五版

　　精液體積（ml）

　　1.5（1.4 ~ 1.7）

　　2.0

　　精子總數(shù)（106/一次射精）

　　39（33 ~ 46）

　　40

　　精子濃度（106/ml）

　　15（12 ~ 16）

　　20

　　總活力（PR+NP，％）（相當(dāng)于a+b+c）

　　40（38 ~ 42）

　　a+b+c≥60

　　前向運(yùn)動(dòng)（PR，％）（相當(dāng)于a+b）

　　32（31 ~ 34）

　　a≥25％或a+b≥50％

　　存活率（活精子，％）

　　58（55 ~ 63）

　　75

　　精子形態(tài)學(xué)（正常形態(tài)，％）

　　4（3 ~ 4）

　　15

　　其他次要指標(biāo)

　　PH

　　≥7.2

　　≥7.2

　　過(guò)氧化物酶陽(yáng)性白細(xì)胞（106/ml）

　?。?.0

　?。?.0

　　MAR試驗(yàn)（％）

　　＜50

　?。?0

　　免疫珠試驗(yàn)（％）

　?。?0

　　精漿鋅（μmol /一次射精）

　　≥2.4

　　≥2.4

　　精漿果糖（μmol /一次射精）

　　≥13

　　≥13

　　精漿中性葡萄糖苷酶（mU /一次射精）

　　≥20

　　≥20

　　需要說(shuō)明的是，許多“病友”拿著精液分析報(bào)告問(wèn)“根據(jù)這個(gè)報(bào)告看，我們能懷孕嗎？能懷孕的概率是多少？”等問(wèn)題，但遺憾的是不能單純根據(jù)精液分析報(bào)告判斷能否懷孕或懷孕概率，只能大致推測(cè)男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子總數(shù)、密度、活力、精子與卵子結(jié)合的功能、女方的生育能力等多種因素，因此精液質(zhì)量好壞和能否生育沒(méi)有直接的聯(lián)系。

　　精液分析結(jié)果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子質(zhì)量都沒(méi)有問(wèn)題，但還是不能生育。這可能是由于一些免疫因素或其他尚未被認(rèn)識(shí)的因素造成的精子和卵子結(jié)合障礙的問(wèn)題。同樣，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度雖然少于標(biāo)準(zhǔn)值，但由于其精子的活動(dòng)力強(qiáng)，畸形率低，或妻子的生育能力特別強(qiáng)，也可能成功懷孕。無(wú)精癥患者自然生育概率是0，只要有活動(dòng)精子就有懷孕概率，只不過(guò)對(duì)于男性不育患者而言精液常規(guī)各個(gè)參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因此，精液分析報(bào)告不正常的病人也不要太過(guò)于擔(dān)心，更不要因?yàn)橐欢↑c(diǎn)的差距就盲目用藥，要根據(jù)精液分析報(bào)告及其他各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析后，針對(duì)性地采取治療方案。

　　六、精液分析結(jié)果異常，該怎么辦？

　　臨床工作中經(jīng)常遇到絕大多數(shù)患者如果精液分析結(jié)果異常，首先問(wèn)的第一句話是“吃什么藥可以治療？”，或已經(jīng)輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院用了多種藥物都沒(méi)有效果，而沒(méi)有進(jìn)一步檢查是什么原因引起的。其實(shí)男性不育原因有很多，因此治療男性不育首先要查明其原因，之后根據(jù)原因采取病因治療，包括藥物、手術(shù)治療或輔助生殖。

　　七、男性不育原因都有什么？能治療嗎？

　　男性不育原因有很多，按常見(jiàn)的順序?yàn)樘匕l(fā)性不育、精索靜脈曲張、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色體或基因異常、隱睪、免疫性不育、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、性交或射精功能障礙、睪丸腫瘤、全身性疾病等其他原因。

　　男性不育原因眾多，有些疾病可以通過(guò)治療自然懷孕，有些疾病無(wú)特殊治療方法需要采用輔助生殖技術(shù)，甚至有些疾病無(wú)法生育、需供精人工受精或領(lǐng)養(yǎng)等。因此，首先明確男性不育原因及是能否生育，是采取合適治療方法的關(guān)鍵。

　　八、不經(jīng)過(guò)治療，直接做試管嬰兒可以嗎？

　　在男科門(mén)診工作中經(jīng)常遇到患有男性不育癥的病人在沒(méi)經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病因檢查或任何治療的情況下直接要求做輔助生殖（試管嬰兒）的現(xiàn)象。他們根本不了解大多數(shù)（超過(guò)80～90％）男性不育癥均可以臨床治愈，達(dá)到自然生育的目的，而真正需要采取輔助生殖技術(shù)的病人只有10~20％。他們更不知道什么情況下需要做輔助生殖，輔助生殖對(duì)女方和新生兒的潛在危險(xiǎn)。

　　輔助生殖技術(shù)（英文簡(jiǎn)寫(xiě)：ART）作為目前治療不育癥的重要手段之一，具有很好的療效，并且在不斷的優(yōu)化中達(dá)到良好的臨床安全性，尤其對(duì)于某些特殊臨床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宮腔內(nèi)注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）等。ART不僅成本高、成功率低，均采用非性交手段助孕，在一定程度上繞過(guò)了自然妊娠對(duì)精子的選擇過(guò)程，而且配子和胚胎在體外培養(yǎng)中容易受到外界因素的干擾，可能對(duì)胚胎和胎兒的發(fā)育造成危害。其安全性問(wèn)題主要包括：

　?。?）AIH：為體外處理精液后進(jìn)行人工授精，有可能造成女方宮腔內(nèi)感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等并發(fā)癥；如果使用冷凍精液，在冷凍-復(fù)蘇過(guò)程中，精子DNA及其他細(xì)胞結(jié)構(gòu)可能受損，影響受精及胚胎發(fā)育；

　?。?）IVF-ET：女性促排卵中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；在體外培養(yǎng)過(guò)程中，受外界因素的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；人為地取少數(shù)幾個(gè)精子，使精子在受精過(guò)程中失去了優(yōu)勝劣汰競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，可能將帶有遺傳缺陷的Y染色體帶到下一代，使后代攜帶先天性遺傳缺陷等。

　?。?）ICSI：女性促排卵中發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；顯微注射對(duì)卵子的細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成機(jī)械性或化學(xué)性損傷；體外培養(yǎng)過(guò)程中，受外界因素（如溫度改變、培養(yǎng)基或精子制動(dòng)劑的毒性等）的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；后代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過(guò)ICSI傳遞，造成男性后代不育。

　　由于ART過(guò)程中男方遭受的痛苦比較小，而女方遭受更大的痛苦和存在潛在的危險(xiǎn)，因此有些學(xué)者認(rèn)為，不經(jīng)過(guò)詳細(xì)的男性不育原因檢查和正規(guī)治療，直接做ART是把男方的問(wèn)題“嫁禍”給其配偶的不人道的行為。另外，有些學(xué)者認(rèn)為人工授精的試管嬰兒相比自然受精的嬰兒出生時(shí)罹患嚴(yán)重的心血管疾病、腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的的幾率高3倍以上。因此，臨床治療男性不育應(yīng)該首選藥物或是手術(shù)等常規(guī)治療方案，必要時(shí)再運(yùn)用ART。

　　萬(wàn)物遵循自然規(guī)律，人類的繁衍生息更應(yīng)如此。建議患有男性不育的患者為了配偶和下一代的健康，不到萬(wàn)不得已的情況下不做試管嬰兒，盡量通過(guò)治療自然生育，擁有健康寶寶。

　　九、男性不育原因中哪些疾病可以通過(guò)治療自然生育？

　　雖然引起男性不育的疾病眾多，但以精索靜脈曲張、生殖道感染、梗阻為最多見(jiàn)，這些疾病一般可以通過(guò)藥物或手術(shù)治療治愈，其改善精子質(zhì)量和懷孕率也比較高。

　?。?）比如精索靜脈曲張，通過(guò)顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，術(shù)后60～80％的患者精液質(zhì)量改善，配偶無(wú)不孕因素的情況下1年后及2年后自然受孕率分別約為43％及69％。精索靜脈曲張手術(shù)后，即使不能自然懷孕而采用ART，妊娠率可平均提高30％及降低57％的早產(chǎn)率。有關(guān)精索靜脈曲張的更多內(nèi)容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治療之6―精索靜脈曲張》及《精索靜脈曲張患者選擇什么手術(shù)方式好？》。

　?。?）如輸精管或附睪梗阻時(shí)，可在顯微鏡下進(jìn)行輸精管-輸精管吻合術(shù)或輸精管-附睪吻合術(shù)，富有顯微外科手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生可使術(shù)后輸精管或附睪復(fù)通率提高到60~87％以上，且術(shù)后自然懷孕率也可達(dá)到30~43％。

　?。?）對(duì)于生殖道感染病人，經(jīng)精液病原菌檢查，使用敏感抗生素后，絕大多數(shù)病人可治愈生殖道感染，改善精液質(zhì)量。

　?。?）尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴(yán)重的陰莖彎曲等生殖器畸形或疾病，陰莖嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的陰莖勃起功能障礙時(shí)，根據(jù)其病因選擇口服藥物、負(fù)壓吸引裝置、植入陰莖假體（陰莖起搏器）以及外生殖器畸形矯正等治療方法來(lái)恢復(fù)陰莖勃起功能和性交能力，從而自然懷孕。

　?。?）另外，嚴(yán)重早泄（未插入即射精于陰道外）時(shí)，也可以通過(guò)藥物治療，延遲射精時(shí)間和于陰道內(nèi)射精。

　?。?）除此以外，性腺功能減退、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起男性不育時(shí)，也可以通過(guò)藥物治療原發(fā)病后提高精液質(zhì)量和懷孕率。

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

　　泌尿外科男科組簡(jiǎn)介

　　上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的重點(diǎn)學(xué)科，在隱匿陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖彎曲、隱睪、精索靜脈曲張等各種男性生殖器畸形及疾病的手術(shù)治療、陰莖假體植入治療嚴(yán)重勃起功能障礙、顯微鏡下治療梗阻性無(wú)精癥等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，居于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。我科男科治療設(shè)備齊全，具有手術(shù)顯微鏡、自動(dòng)精液分析儀、男科工作站、夜間陰莖勃起測(cè)定儀、前列腺理療儀等。為了男科疾病治療更加專業(yè)化，我科成立了男科治療組，同時(shí)開(kāi)設(shè)了男科專病門(mén)診，是國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院中為數(shù)不多的獨(dú)立男科門(mén)診。

　　男科組診療范圍

　　男性外生殖器畸形及疾病：隱匿陰莖、隱睪、陰莖硬結(jié)癥、陰莖彎曲等

　　男性性功能障礙：陰莖勃起功能障礙藥物治療、負(fù)壓吸引、陰莖假體植入術(shù)，早泄藥物治療等

　　男性不育：少弱精癥的綜合治療，精索靜脈曲張、梗阻性無(wú)精癥的顯微手術(shù)等

　　前列腺疾?。杭甭郧傲邢傺拙C合治療，良性前列腺增生藥物及手術(shù)治療

　　男性生殖器腫瘤：陰莖癌、睪丸腫瘤、陰莖陰囊Paget’s病手術(shù)治療

　　男性性腺功能減退癥：中老年男性性腺功能減退癥藥物治療

　　男科組負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介

　　李文吉，醫(yī)學(xué)博士，博士后。1997年大學(xué)畢業(yè)后一直從事泌尿外科及男科臨床與科研工作，先后獲吉林大學(xué)泌尿外科碩士學(xué)位、韓國(guó)首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院泌尿外科博士學(xué)位及博士后、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科博士后?，F(xiàn)主要從事男科及排尿功能障礙疾病診治工作，同時(shí)擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)青年委員。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)上海市科委自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，上海市浦江人才計(jì)劃D類（特殊急需人才）項(xiàng)目1項(xiàng)。已發(fā)表SCI收錄論文10余篇，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文9篇。

　　男科門(mén)診時(shí)間：星期一、二、五、六上午

　　男科門(mén)診地點(diǎn)：上海市瞿溪路500號(hào)上海第九人民醫(yī)院門(mén)診樓3樓男科門(mén)診

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