不育的診斷：正常性生活一年而未能懷孕的夫婦

　　發(fā)病率：約10～15％

　　不育的原因： 器質(zhì)性、內(nèi)分泌性、免疫性？、精神性、器質(zhì)性病變等滄州市中心醫(yī)院婦科錢素敏

　?。?陰道：先天性無陰道，陰道縱隔、疤痕，陰道炎

　　宮頸：先天畸型、息肉、肌瘤、宮頸炎（糜爛）

　　子宮：先天畸形（單角子宮、雙角子宮、子宮縱 隔）、肌瘤、內(nèi)膜炎（細(xì)菌性、STD、TB 等）、

　　內(nèi)膜復(fù)合或不典型增生

　　輸卵管：炎癥，阻塞、積水、粘連

　　卵巢：先天性發(fā)育異常、腫瘤、放療或化療后

　?。玻畠?nèi)分泌因素;

　　劉**，女，40歲，因“再婚后6年未孕”求治?；颊咴陆?jīng)規(guī)律，白帶正常，B超監(jiān)測有排卵，輸卵管通液術(shù)正常，男方精液檢查無明顯異常，雙方抗精子抗體等檢測無異常。因此多處就診考慮為不明原因不孕，日前到我院給予輸卵管造影亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常，雙側(cè)輸卵管通暢，僅左側(cè)輸卵管開口朝上，懷疑可能有粘連而給予腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮正常，右側(cè)輸卵管正常，左惻輸卵管傘端被纖維素樣粘連牽拉導(dǎo)致開口遠(yuǎn)離左卵巢，而雙惻卵巢均被膜狀粘連包裹其內(nèi)，精卵不能結(jié)合，根本無法懷孕，遂給予行腹腔鏡下粘連松解，充分暴露雙側(cè)卵巢，并使輸卵管、卵巢恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后抗炎治療3天，患者夫妻滿懷希望高高興興的出院了。煙臺(tái)市萊陽中心醫(yī)院婦產(chǎn)科王洋

　　腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)，醫(yī)師直視監(jiān)視屏幕進(jìn)行手術(shù)操作。其與傳統(tǒng)手術(shù)的不同點(diǎn)在于：腹腔不被切開，臟器不暴露于空氣中；借助于攝像系統(tǒng)，手術(shù)視野的暴露比傳統(tǒng)手術(shù)充分；手術(shù)部位以外的地方不會(huì)受到不必要的操作干擾；切開、結(jié)扎、止血主要依賴于電凝外科及超聲刀來完成；盆腔、腹腔內(nèi)環(huán)境受到的干擾少等。

　　腔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

　　兼有診斷和治療作用――可以讓醫(yī)師在進(jìn)行診斷的同時(shí)，同時(shí)在鏡下處理所遇到的婦科疾病，從而大大減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。腹腔鏡技術(shù)的誕生代替了大部分剖腹探查手術(shù)，如盆腔粘連性包塊、宮外孕、卵巢破裂等均可通過腔鏡確診同時(shí)進(jìn)行鏡下手術(shù)治療。

　　患者術(shù)后恢復(fù)快――腹腔鏡手術(shù)在盆、腹腔內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)環(huán)境受到的干擾很小，患者受到的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于開腹手術(shù)，術(shù)后很快恢復(fù)健康。

　　患者住院時(shí)間短――無論多復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)都不需要很長的住院時(shí)間，平均住院時(shí)間短于開腹手術(shù)。而且患者短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)工作。

　　腹部美容效果好，盆腔粘連少――腹腔手術(shù)僅在臍孔以下腹部進(jìn)行0.5至1厘米的穿刺，沒有經(jīng)腹手術(shù)的長長疤痕。更重要的是腹腔鏡手術(shù)對(duì)盆腔干擾少，沒有紗布和手對(duì)組織的接觸，很少縫線。術(shù)中充分沖洗盆腔，因此腹腔鏡手術(shù)后患者盆腔粘連遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于經(jīng)腹手術(shù)。

　　患者開支小――因手術(shù)為微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后用藥明顯減少，醫(yī)療費(fèi)用自然也大大下降。作為“不開腹”的手術(shù)，腔鏡技術(shù)無疑有著廣闊的發(fā)展前景。

　　腹腔鏡在婦科手術(shù)上的應(yīng)用

　　1.各類宮外孕，輸卵管絕育術(shù)；

　　2.不孕癥，子宮穿孔及絕育環(huán)外游；

　　3.卵巢囊腫、腫瘤、卵巢黃體破裂、多囊卵巢綜合癥；

　　4.子宮肌瘤、子宮脫垂、功能失調(diào)性子宮出血；

　　5.子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌腺癥、卵巢巧克力囊腫；

　　6.盆腔炎和盆腔膿腫；

　　7.病因不明的慢性盆腔疼痛、性質(zhì)不明腫物的術(shù)前診斷，卵巢組織活檢等。

　　PCOS、高泌乳素血癥、黃體不足、低促性腺激素、高促性腺激素、單純無排卵

　?。常庖咭蛩兀?/p>

　　子宮內(nèi)膜異位癥、抗精子抗體（與不育的關(guān)系未公認(rèn)和闡明）、著床與早期妊娠障礙（抗胎盤免疫反應(yīng)、反復(fù)自然流產(chǎn)）先兆子癇

　?。矗褚蛩兀?/p>

　　精神緊張導(dǎo)致腎上腺素分泌增多，影響下丘腦促性腺激素系統(tǒng)影響排卵

　　卵巢的自主神經(jīng)末梢圍繞卵泡，直接控制卵巢的卵泡大小，激素的分泌與排卵

　　精神緊張，自主神經(jīng)興奮，影響輸卵管的收縮與卵細(xì)胞的運(yùn)輸

　　不育的檢查

　?。保∈罚耗挲g，月經(jīng)史，生育史， 性生活、既往史，手術(shù)史等

　?。玻w檢和婦科檢查：特別注意多毛和 泌乳

　　３．BBT：睡眠6～8小時(shí)后無任何干擾舌下含表5分鐘。

　　目的：了解有無黃體及黃體功能、有無排卵及估計(jì)排卵日期，正常的黃體期12～16天，黃體期天數(shù)不足時(shí)、黃體期上升幅度不夠、黃體期上升快、黃體期上升慢、黃體期體溫高、早孕

　　４．丈夫精液檢查 （正常值）：

　　排精量：2ml－7ml，精子密度：20×106/ml，液化時(shí)間：<30分鐘，ph值：7.0～8.0。精液顏色：透明灰白，淺蘭或黃白色。活率：>50％?？焖僦本€運(yùn)動(dòng)：>25％，快速＋慢速直線運(yùn)動(dòng)：>50％

　?。担斅压軝z查：

　　通液術(shù)：       若無阻力和回流，可診斷至少一側(cè)卵管 通暢，無法判斷有無病變與粘連

　　子宮輸卵管造影術(shù)： 了解宮腔與卵管腔內(nèi)情況及粘連，但無法解決

　　腹腔鏡檢查術(shù)：  觀察到盆腔具體情況，部分解決問題，但看不到宮腔與卵管腔內(nèi)情況

　　促排卵治療：

　　15％的育齡夫婦有受孕障礙，女性不孕中，40％為無排卵或稀發(fā)排卵

　　誘導(dǎo)排卵：誘導(dǎo)產(chǎn)生一個(gè)優(yōu)勢卵泡發(fā)育，隨后排卵，爭取自然妊娠。70％單純排卵障礙的患者通過反復(fù)誘導(dǎo)排卵治療后能夠得到一個(gè)健康的孩子

　　誘導(dǎo)排卵常用藥物：

　　1， 舒經(jīng)酚（克羅米芬）:  排卵率70-75％  妊娠率20-30％

　　用法：月經(jīng)第5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共5天；需逐漸加量。每一劑量確實(shí)無效才可以加量。如果仍無效可應(yīng)用克羅米酚延長法，即月經(jīng)第5天起服用克羅米酚150mg，7天或9天,監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cm予HCG 5000-10000IU肌肉注射，經(jīng)濟(jì)困難或無條件可以不監(jiān)測.用藥3～6個(gè)月停用.肌注HCG 36 小時(shí)行IUI或指導(dǎo)同房。第16天如果未來月經(jīng)，可查尿HCG了解是否懷孕.誘導(dǎo)排卵過程中根據(jù)情況可加用雌激素或FSH或HMG。

　　2，促性腺激素：  HMG（含F(xiàn)SH和LH）,FSH

　　FSH促排卵適應(yīng)征：用CC無效者或年齡超過35歲的單純 無排卵者和PCOS

　　用法：©正常月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，HCG，PRL及陰道超聲

　　用FSH 37.5～75IU，用藥第四天 復(fù)查E2和陰道超聲，以后每隔2～3 天復(fù)查。根據(jù)卵泡的反應(yīng)來增加 或減少FSH用量

　　HMG誘導(dǎo)排卵適應(yīng)癥：垂體性閉經(jīng)

　　人工周期誘導(dǎo)的月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH，LH，E2，P，陰道超聲

　　HMG75IU，用藥第五天復(fù)查E2和陰道超聲，以后每隔1～3天復(fù)查。根據(jù)卵泡的反應(yīng)來增加或減少HMG用量