腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因，其最重要的并發(fā)癥為顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫發(fā)病率在重型腦外傷中為25％～45％，在中型腦外傷中為3％～13％，在輕型腦外傷中為1/500。如不給予有效的外科治療，顱內(nèi)血腫很可能使可以恢復的良性臨床過程演變成死亡和持續(xù)植物生存狀態(tài)，對顱內(nèi)血腫診斷和治療的延誤也會產(chǎn)生相似結(jié)果。

　　根據(jù)傳統(tǒng)文獻分類方法對創(chuàng)傷后占位病變進行分類，即分成急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、腦實質(zhì)內(nèi)損傷(腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫)、急性后顱窩血腫和凹陷性顱骨骨折等。當然，大多數(shù)重型腦外傷和部分中型腦外傷患者可同時存在一種以上的外傷后占位病變，例如，大多數(shù)急性硬膜下血腫患者行CT掃描時發(fā)現(xiàn)還同時存在腦挫裂傷。

　　有些患者可存在多處腦實質(zhì)內(nèi)占位病變，如雙額葉挫裂傷、雙顳葉挫裂傷或顳葉和額葉的同時損傷。對于體積較大的病變(>50cm)，比較容易選擇治療方法，一般都傾向于手術(shù)治療，而體積較小的病變(<25cm)通常不予手術(shù)治療。然而，對于介于大與小之間的病變，治療決策可能非常難定，此時，相關(guān)因素如移位、腦池形態(tài)和Glasgow昏迷評分(GCS評分)變得尤為重要。

　　急性硬膜外血腫的外科治療

　　手術(shù)適應證

　　不管患者的GCS評分如何，只要急性硬膜外血腫量超過30cm，就應手術(shù)清除血腫。血腫量少于30cm、血腫厚度薄于15mm且中線移位小于5mm的患者，若GCS評分高于8分，沒有局灶性功能缺失，則可在動態(tài)新像學觀察和神經(jīng)外科中心嚴密觀察下，予非手術(shù)治療。

　　手術(shù)時機

　　強力建議出現(xiàn)昏迷(GCS評分小于9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者盡早行血腫清除術(shù)。

　　術(shù)式

　　尚無充分證據(jù)支持哪一種術(shù)式效果更好。然而，開顱手術(shù)能更徹底地清除血腫。

　　手術(shù)適應證

　　不管急性硬膜下血腫患者的GCS評分如何，只要CT掃描顯示血腫厚度超過10mm或中線移位超過5mm，就應手術(shù)清除血腫。所有處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者，均應監(jiān)測顱內(nèi)壓。血腫厚度薄于10mm、中線移位小于5mm且處于昏迷狀態(tài)(GCS評分小于9分)的急性硬膜下血腫患者，若出現(xiàn)入院時的GCS評分比受傷時下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內(nèi)壓超過20mmHg，則應手術(shù)清除血腫。

　　【手術(shù)時機】

　　有手術(shù)適應證的急性硬膜下血腫患者，應盡早行外科血腫清除術(shù)。

　　【術(shù)式】

　　具有手術(shù)指征的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評分<9分)，應該采用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術(shù)。

　　外傷性腦內(nèi)血腫的外科治療

　　【手術(shù)適應證】

　　腦實質(zhì)內(nèi)血腫、進行性神經(jīng)功能減退、難治性顱內(nèi)高壓以及CT顯示占位效應的患者應接受手術(shù)治療。GCS評分為6～8分且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20cm、中線移位≥5mm和(或)腦池受壓的患者，以及任一部位的血腫量超過50cm者，都應接受手術(shù)治療。腦實質(zhì)內(nèi)血腫患者若沒有神經(jīng)損害征象，且控制了顱內(nèi)壓，CT掃描也未顯示明顯占位效應，則可在密切監(jiān)護以及動態(tài)影像學觀察下給予非手術(shù)治療。

　　【手術(shù)時機和術(shù)式】

　　局限性血腫患者和符合上述手術(shù)適應證的患者，推薦行開顱血腫清除術(shù)。傷后48h內(nèi)實施的雙額葉減壓術(shù)是彌漫性、難治性腦水腫及其導致的顱內(nèi)高壓患者的一種治療選擇。對于難治性顱內(nèi)高壓和彌漫性腦實質(zhì)損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨床和放射學證據(jù)的患者，減壓手術(shù)(包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓)是其治療選擇。

　　后顱窩血腫的外科治療

　　【手術(shù)適應證】

　　CT掃描顯示占位效應，或出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或減退的患者，應接受手術(shù)治療。CT掃描所示占位效應定義為第四腦室變形、移位或消失，基底池受壓或消失，或出現(xiàn)梗阻性腦積水。CT掃描未示占位效應且未出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的患者，可以在嚴密觀察下和動態(tài)影像學觀察下給予非手術(shù)治療。

　　【手術(shù)時機】

　　對于有手術(shù)指征的患者，應盡早行血腫清除術(shù)，原因在于這些患者的病情可迅速惡化，并最終導致預后不良。

　　【術(shù)式】

　　枕下開顱術(shù)是清除后顱窩血腫的主要方法。

　　凹陷性顱骨骨折的外科治療

　　【手術(shù)適應證】

　　開放性(復合性)凹陷性顱骨骨折患者，若凹陷程度大于顱骨厚度，則應接受手術(shù)治療，以免感染。開放性(復合性)凹陷性顱骨骨折患者，若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內(nèi)血腫、凹陷程度>1cm、額竇破裂、嚴重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴重傷口污染的臨床或影像學證據(jù)，則可予非手術(shù)治療。閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術(shù)治療。

　　【手術(shù)時機】

　　提倡早期手術(shù)，以減少感染危險。

　　【手術(shù)方法】

　　推薦骨折片撬起和傷口清創(chuàng)作為外科手術(shù)方法。若不存在傷口感染，則原骨折片的復原是一種外科治療選擇。開放性(復合性)顱骨凹陷性骨折患者，應給予抗生素治療。