呂國(guó)義

　　天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科（300211）

　　為避免與機(jī)械性因素、代謝性因素以及由于電生理改變相關(guān)的心肌氧供應(yīng)與氧需求急性失平衡，圍術(shù)期預(yù)防心肌缺血是非常必要的。心肌缺血達(dá)到一定程度或持續(xù)足夠時(shí)間，將導(dǎo)致心肌可逆或不可逆性損傷、惡性室性心律失常、甚至心源性休克。這一潛在危害關(guān)系到冠心病患者較高的發(fā)病率與病死率。因此，非穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)待血管成型術(shù)或冠脈搭橋術(shù)后方考慮實(shí)施擇期手術(shù)。天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科呂國(guó)義

　　麻醉醫(yī)生除考慮冠心病的流行與心肌缺血的發(fā)生頻度外，還應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者實(shí)施重要的助于改善圍術(shù)期結(jié)局的藥物治療與麻醉處理。加之，目前發(fā)現(xiàn)的幾種新藥，有希望降低心肌缺血或梗塞的發(fā)生率。雖然一些藥物可改善心肌供氧與氧需求關(guān)系，另一些藥物則可直接保護(hù)心肌免于缺血損傷。本文簡(jiǎn)要綜述用于預(yù)防心肌缺血的對(duì)策，并討論未來(lái)高效能控制缺血所致心肌可逆與不可逆損傷的治療對(duì)策。目前，多數(shù)資料均來(lái)源于嚴(yán)重冠心病人冠脈搭橋手術(shù)，但在這類(lèi)患者所得結(jié)果是否適用于輕度冠心病或接受非心臟手術(shù)的冠心病患者還有待于進(jìn)一步商榷。

　　一　心肌氧供應(yīng)與氧需求

　　傳統(tǒng)意義上的心肌氧供應(yīng)與氧需求關(guān)系表明：當(dāng)氧的需求增加，超過(guò)正常氧供應(yīng)時(shí)，這種失平衡將導(dǎo)致心肌缺血。值得慶幸的是我們可以通過(guò)改變某些圍術(shù)期用藥來(lái)達(dá)到預(yù)防心肌缺血發(fā)作的目的。該項(xiàng)治療應(yīng)在仔細(xì)觀察并得到證實(shí)確有心肌缺血發(fā)生后逐步采用。治療的目的包括減少危急時(shí)刻發(fā)生缺血心肌的氧需求，同時(shí)，應(yīng)能增加已缺血部分心肌的氧供應(yīng)。左心室肌的氧需求取決于心率、心肌收縮力和心室負(fù)荷狀態(tài)。心率是能被調(diào)控以減少氧需求所有生理因素中最為重要者。增加心率，不僅增加氧耗，而且心室舒張期縮短，使狹窄遠(yuǎn)端區(qū)域血液灌流受到損害，這種作用在左室內(nèi)膜下心肌表現(xiàn)得最為突出。隨著狹窄日趨加重，心肌缺血與心肌梗塞的危險(xiǎn)性也在逐漸增加。冠脈灌注壓將發(fā)生較大變化（冠脈灌注壓＝左室舒末壓－主動(dòng)脈舒張壓）。生理狀態(tài)下，心肌血流通過(guò)自身調(diào)節(jié)，保持在相對(duì)穩(wěn)定水平。當(dāng)隨著狹窄日趨嚴(yán)重，狹窄遠(yuǎn)端冠狀血管對(duì)進(jìn)行性狹窄的舒張反應(yīng)性進(jìn)一步被耗竭，終將不能通過(guò)自身調(diào)節(jié)來(lái)保證冠狀血流，受累區(qū)域的學(xué)也灌注更加以來(lái)于冠脈灌注壓。由于內(nèi)源性兒茶酚胺對(duì)β―腎上腺素能受體的刺激作用，圍術(shù)期可發(fā)生有害的心肌收縮力增強(qiáng)與氧需求增加，左室前／后負(fù)荷分別通過(guò)改變舒張末期與收縮末期心室壁張力來(lái)改變心肌氧供應(yīng)。許多因素如血液流變學(xué)、血細(xì)胞壓積、冠脈側(cè)枝循環(huán)等也將影響到心肌氧的供／須關(guān)系。不同病人，某種因素導(dǎo)致發(fā)生心肌缺血的程度與特殊性是存在差別的，冠脈灌注壓僅輕度降低或心率稍增加所產(chǎn)生的傷害效應(yīng)就取決于冠心病的程度與該特殊性。因此，難于實(shí)施對(duì)麻醉期間心肌缺血發(fā)病率與頻度的臨床觀察與研究。例如，輕癥CAD患者能耐受較大幅度的心率加快。相反，對(duì)于嚴(yán)重多支病變患者，較小幅度的心率增加，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血，繼發(fā)心功能不全。

　　傳統(tǒng)的預(yù)防與治療心肌缺血方法聚焦于氧的供／需關(guān)系上。全新的治療方法急待研究制訂。新的治療方式將不依賴體循環(huán)與冠脈循環(huán)而直接改變細(xì)胞或線粒體水平的氧需求。表１給出了具有潛力的治療藥物與技術(shù)（某些藥物正處實(shí)驗(yàn)中）。由于導(dǎo)致心肌缺血的多因素性，正確理解沒(méi)有哪一種方法可單獨(dú)用于所有患者而都能行之有效的觀點(diǎn)是十分重要的。因此，任何療法都具有局限性，其價(jià)值和益處尚需仔細(xì)評(píng)估。但對(duì)需要做麻醉的絕大多數(shù)CAD患者，預(yù)防心肌缺血的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出治療缺血發(fā)作本身的價(jià)值。所以，等和看的策略，即企圖運(yùn)用加強(qiáng)監(jiān)護(hù)技術(shù)在實(shí)施治療前發(fā)現(xiàn)缺血的發(fā)作是不組取的。這種做法最終將置病人于發(fā)生其他并發(fā)癥的高度危險(xiǎn)境地，治療延誤再所難免，結(jié)局肯定不如預(yù)防更佳。預(yù)防缺血顯然對(duì)CAD患者更具重要性，為達(dá)此目的，使用β－腎上腺素能受體拮抗劑有著堅(jiān)實(shí)的科學(xué)基礎(chǔ)，且比為高危病人選擇相對(duì)有利的麻醉方法更為重要。

　　二　藥物預(yù)防

　　美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院業(yè)已推薦對(duì)需接受手術(shù)治療的CAD患者預(yù)防性應(yīng)用β－腎上腺素能受體拮抗劑[1]。資料表明：β－腎上腺素能受體拮抗劑是唯一已被證實(shí)能降低CAD人群急性心肌缺血發(fā)病率與病死率的有效藥物。已證實(shí)氨酰心安（Atenolol or Tenormin）具有抗心肌缺血、預(yù)防心肌梗塞、降低圍術(shù)期心因性死亡與充血性心力衰竭死亡率的效果[1,2]。Mangano等的研究因術(shù)前、術(shù)后對(duì)藥物治療組采取了較復(fù)雜的干預(yù)措施，雖結(jié)果異于對(duì)照組，但其結(jié)果卻受到質(zhì)疑。盡管如此，該研究還是證實(shí)了β－受體拮抗劑對(duì)非心臟手術(shù)病人心肌缺血的預(yù)防效果。選擇劑量的β－腎上腺素能受體拮抗劑比事先確定給藥劑量能取得更佳的預(yù)防心肌缺血效果。Raby等[3]用美托洛爾保持病人心率低于術(shù)前產(chǎn)生缺血閾值水平，能顯著降低術(shù)后心肌缺血的發(fā)病率。盡管在不同個(gè)體設(shè)定一個(gè)特定的調(diào)控心率的劑量范圍不容易，但這種個(gè)體量化技術(shù)比單次單位劑量的給藥方法要科學(xué)得多。

　　β阻滯劑抗心肌缺血機(jī)制與減慢心率、降低心肌收縮力有關(guān)。減慢心率能延長(zhǎng)舒張期，延長(zhǎng)冠脈灌注時(shí)間，增加內(nèi)膜下血流，降低心肌氧耗。β-腎上腺素能受體拮抗劑也可導(dǎo)致相反（deverse）效應(yīng)――減少正常心肌氧耗而使其內(nèi)部營(yíng)養(yǎng)血管張力升高，即冠脈竊流現(xiàn)象。這類(lèi)藥物能抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性：包括心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)等不良反應(yīng)；還可使繼發(fā)于心外膜下大的冠狀血管收縮、梗塞部位血小板聚集、分散所致的整個(gè)粥樣斑塊（plaque）的不穩(wěn)定等所致的“冠脈環(huán)流”現(xiàn)象減少。另外，β阻滯劑具有重要的抗心率失常特性。就絕大多數(shù)病人而言，源于β-腎上腺素能受體拮抗劑的心率減慢可由Frank-Starling機(jī)制所致的每博輸出量（SV）增加而得以代償，結(jié)果使心輸出量（CO）保持恒定。如對(duì)口服長(zhǎng)效β-腎上腺素能受體拮抗劑所產(chǎn)生的潛在副作用有顧慮（如氣管痙攣性肺疾患病史），一種短半衰期的β拮抗劑――愛(ài)司洛爾（esmolol）可用于估價(jià)不同個(gè)體對(duì)這類(lèi)藥物的耐受力。

　　許多研究者已對(duì)α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，包括可樂(lè)定（clonidine,）、右旋美托咪啶(dexmedetomidine)、以及米伐西醇（mivazerol）等進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，并且已引起注意。這類(lèi)藥物通過(guò)降低中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性而發(fā)揮有益于心血管的效應(yīng)。α2激動(dòng)劑可阻止心動(dòng)過(guò)速、高血壓及術(shù)中、術(shù)后交感張力升高反應(yīng)。但此類(lèi)藥物減慢心率的程度難以預(yù)計(jì)，及其隨之而來(lái)的交感神經(jīng)系統(tǒng)至動(dòng)脈血管的傳出活性降低可能同時(shí)導(dǎo)致冠脈灌注壓（CPP）下降。由于α2激動(dòng)劑能抑制由外周α和β腎上腺素能受體調(diào)節(jié)的類(lèi)交感神經(jīng)刺激相反效應(yīng)，這類(lèi)藥物可能具有更優(yōu)于β-阻滯劑的潛在優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果表明米伐西醇能有效降低圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)速和心肌缺血發(fā)病率[4]。該項(xiàng)研究病例組別相對(duì)較小，并未致力于發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)局有何異同。因此，還需進(jìn)行大組別的臨床實(shí)驗(yàn)研究，以更有力地證明α2激動(dòng)劑在降低CAD患者發(fā)病率與病死率方面的有效性。

　　硝酸鹽類(lèi)為臨床處理心肌缺血的常用藥物。硝酸甘油通過(guò)降低左室前負(fù)荷及降低左室壁舒末張力而減少心肌氧需求，還可通過(guò)舒張大的外膜下冠狀動(dòng)脈以增加外膜下冠脈血管及其側(cè)枝循環(huán)灌流。硝酸甘油也是具有直接心肌保護(hù)特性的NO供體。除前述確切的有益作用外， CAD患者術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用硝酸甘油的效果尚難確定。如Coriat等證實(shí)硝酸甘油圍術(shù)期心肌缺血的發(fā)病率[5]，而Thomson等則證明同等劑量（0.5?µg?kg-1?min-1）并無(wú)預(yù)防心肌缺血作用[6]，這種結(jié)果上的差異可能與不同的研究對(duì)象（心臟手術(shù)與非心手術(shù)）有關(guān)。實(shí)際上，如果發(fā)生冠脈灌注壓下降，尤其是已存在相對(duì)低血容量患者，硝酸鹽類(lèi)可能有害。增加血管內(nèi)容量與暫時(shí)性應(yīng)用苯腎上腺素（phenylephrine）可能是可取的[7]。因此，使用這些藥物治療發(fā)作性（ongoing）缺血將可能受到限制。同樣（in the similar fashion），鈣通道阻滯劑雖然能反轉(zhuǎn)由于冠脈痙攣所致的心肌缺血，但似乎也無(wú)益于術(shù)中心肌缺血的預(yù)防[8]。鈣通道阻滯劑具有多方面心血管效應(yīng)。尼非地平與尼卡地平主要作用于外周小動(dòng)脈，并可能引起壓力反射中介的心率加速，結(jié)果導(dǎo)致心肌耗氧量增加。與此相反，合心爽能減慢心率，可能對(duì)術(shù)期心肌缺血的治療有益[9]，但仍有待于大量的臨床研究加以證實(shí)。