急性心肌梗死（AMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的策略選擇至關(guān)重要, 關(guān)鍵在于盡早、盡快開通梗死相關(guān)動脈，最大程度挽救瀕死心肌。綜合美國2009年ST段抬高型心肌梗死指南及2008年ESC的PCI指南和2009年中國PCI指南、2010年ESC心臟再血管化指南中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

　　急診PCI：2007和2009年ACC/AHA/SCAI和2010 ESC心臟再血管化指南關(guān)于 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南推薦：盡一切努力減少時間延誤是非常重要的，特別是發(fā)病開始2小時內(nèi)的患者。STEMI患者就診于具備PCI條件的醫(yī)院，直接PCI應(yīng)作為首選策略（Ⅰ類/A），要求就診至球囊擴張（door-balloon）時間＜90min；STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院,如果時間延遲從接診病人到完成PCI球囊擴張在120min內(nèi)者，不要溶栓，而立即轉(zhuǎn)運病人至有24小時提供急診PCI的醫(yī)院或急救中心。如果時間延遲大于2小時或大于90min的年齡小于75歲的新近發(fā)生的前壁大面積心肌梗死患者，除非有禁忌證，應(yīng)在就診30min內(nèi)接受溶栓治療（Ⅰ類/B），然后轉(zhuǎn)入有PCI條件的醫(yī)院，并應(yīng)在3-24小時之間行造影和PCI。高?；颊撸芩ㄖ委煶鲅L(fēng)險高，癥狀發(fā)作4小時后就診的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)送至有急診PCI條件的醫(yī)療機構(gòu)，低?；颊咭矐?yīng)在溶栓后考慮轉(zhuǎn)送，特別是癥狀持續(xù)，懷疑溶栓失敗的患者。

　　易化PCI和補救性PCI概念現(xiàn)在已經(jīng)不主張再使用。高危STEMI患者就診于不能行直接PCI的醫(yī)院時，可在溶栓或抗栓治療同時，盡快轉(zhuǎn)運病人至可行PCI的醫(yī)院或轉(zhuǎn)運經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)生到有介入設(shè)備等條件的醫(yī)院就地搶救。溶栓失敗后需立即緊急PCI。易化PCI是指為提高STEMI患者冠脈開通率，在擬行直接PCI前給予溶栓藥物和/或GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療策略。2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南推薦，低出血風(fēng)險的高危STEMI患者不能立即行PCI時采用易化PCI策略(Ⅱb類/C)。2008年ACC會議TRANSFER-AMI研究結(jié)果的公布使易化PCI再次成為焦點。TRANSFER-AMI研究將1030例高危STEMI患者溶栓后隨機分為轉(zhuǎn)運PCI組（無論溶栓成功與否均轉(zhuǎn)運行PCI）和保守治療組（溶栓失敗者行補救PCI）。結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運PCI組30天死亡、再次心肌梗死、心衰、復(fù)發(fā)心絞痛或休克等復(fù)合終點事件發(fā)生率顯著低于保守治療組（10.6％比16.6％，P=0.0013）。2008年ESC會議公布的CARESS-AMI研究1年隨訪結(jié)果得到相同結(jié)論。CARESS-AMI研究是一項在歐洲（意大利、波蘭和法國）進行的比較溶栓后立即轉(zhuǎn)運PCI與溶栓后保守治療的隨機對照試驗。600例接受半量溶栓藥物（瑞替普酶）、阿司匹林、肝素及阿昔單抗等藥物治療的STEMI患者隨機分為轉(zhuǎn)運PCI組（299例）和保守治療組（301例），其中保守治療組溶栓90min后若仍有持續(xù)ST段抬高、胸痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，則行轉(zhuǎn)運PCI（最終保守治療組35.7％患者行轉(zhuǎn)運PCI）。1年隨訪結(jié)果顯示，與保守治療組相比，轉(zhuǎn)運PCI組死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、中風(fēng)及頑固心絞痛等復(fù)合終點事件發(fā)生率有降低趨勢（12.1％比17.3％；P=0.08）；如果將靶血管再次血運重建（TVR）加入到復(fù)合事件中，轉(zhuǎn)運PCI組復(fù)合終點事件發(fā)生率顯著低于保守治療組（21.1％比49.0％；P＜0.000001）。有學(xué)者認為,與評價易化PCI與直接PCI優(yōu)劣的ASSENT-4和FINESSE研究不同, TRANSFER-AMI研究和CARESS-AMI研究未設(shè)直接PCI組,其結(jié)果只表明無論何原因接受溶栓治療的STEMI患者早期行轉(zhuǎn)運PCI是明顯受益的。因此，2008年ESC的PCI指南推薦溶栓成功后24h內(nèi)常規(guī)行冠狀動脈血管造影和PCI（無論有無心絞痛/心肌缺血，I/A），這一策略顯著減少了溶栓成功后的再梗死率。

　　急診PCI：藥物洗脫支架（DES）還是裸支架（BMS）？與BMS相比，DES顯著降低再狹窄及再次PCI率是毋庸置疑的。2008年ACC會議Massachusetts研究結(jié)果的公布，為DES 在AMI患者急診PCI中應(yīng)用提供了有力證據(jù)。研究對2003年4月至2004年9月間麻省非聯(lián)邦所屬醫(yī)院的AMI患者資料進行回顧性分析，根據(jù)患者PCI資料分為DES組和BMS組（排除同時使用二種支架的患者），最終5258名患者完成2年隨訪。結(jié)果顯示，與BMS組相比，DES組TVR率明顯降低，而再次心肌梗死率和死亡率并不增加。2008年TCT會議報告的HORIZONS-AMI研究是目前最大的在STEMI患者中比較DES與BMS優(yōu)劣的隨機對照試驗。入選3006例STEMI患者，按照3：1比例隨機分為DES組（Taxus支架）和BMS組（Express支架）。1年隨訪結(jié)果顯示，DES組TVR率（4.5％比7.5％，P=0.002）和再狹窄率（10.0％比22.9％，P＜0.0001）顯著低于BMS組，而二組MACE（8.1％比8.0％）和支架內(nèi)血栓（3.1％比3.4％）發(fā)生率相似。盡管Massachusetts研究和HORIZONS-AMI研究結(jié)果已顯示出DES在AMI患者中應(yīng)用的優(yōu)勢，但介入醫(yī)生應(yīng)充分評估DES的收益和風(fēng)險，有選擇性地應(yīng)用。在DES植入過程中注意規(guī)范操作，減少因支架貼壁不良增加支架內(nèi)血栓發(fā)生，同時注重雙重抗血小板治療。

　　此外，針對DES過度抑制血管內(nèi)皮修復(fù)，增加血栓形成的缺點,促進內(nèi)皮愈合的各種新型支架已開始應(yīng)用臨床，包括內(nèi)皮祖細胞捕獲支架（EPC捕獲支架）、生物可降解支架以及采用雙面激光微孔技術(shù)的Conor支架等。EPC捕獲支架表面涂有抗體,能捕獲自身循環(huán)中內(nèi)皮祖細胞,促進血管內(nèi)皮愈合，防止血栓形成并減少再狹窄發(fā)生。2008年TCT會議報告一項STEMI患者行直接PCI術(shù)中應(yīng)用EPC捕獲支架的臨床研究。共入選321例STEMI患者，全部成功植入EPC捕獲支架，雙聯(lián)抗血小板治療1個月。1年隨訪結(jié)果顯示，支架內(nèi)血栓發(fā)生率、MACE發(fā)生率、再次心肌梗死率、TVR率及死亡率分別為0.9％、13.1％、3.7％、5％、7.5％, 提示EPC捕獲支架具有良好的臨床預(yù)后,且需要雙重抗血小板治療時間更短，尤其適合不能耐受長期雙重抗血小板治療患者。DES聚合物載體持久存在是導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓的主要原因之一。BIOMATRIX支架是一種新型DES，以生物可降解聚合物（多聚乳酸）為涂層，藥物是雷帕霉素衍生物Biolimus A9。2008年ESC會議報告LEADERS研究9個月隨訪結(jié)果顯示，BIOMATRIX支架組與CYPHER支架組患者在心源性死亡、再次心肌梗死及TVR等主要終點事件發(fā)生率上無顯著差異，BIOMATRIX支架能否減少遲發(fā)晚期血栓發(fā)生仍有待進一步隨訪觀察。

　　血栓抽吸在急診PCI中的應(yīng)用價值: 血栓脫落引起微血管床栓塞是急診PCI無復(fù)流發(fā)生的主要原因之一，目前關(guān)于血栓抽吸裝置在急診PCI中應(yīng)用的爭議較大。2008年EuroPCR會議報告的TAPAS研究是第一個證實血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預(yù)后的隨機對照研究。入選1071名發(fā)?。?2h 的STEMI患者，在行冠狀動脈造影術(shù)前隨機分為血栓抽吸組（535例）和單純PCI組（536例）。血栓抽吸組患者先行血栓抽吸（Export血栓抽吸導(dǎo)管）再行PCI。兩組患者基線資料（包括臨床和造影特點）無顯著差異。結(jié)果顯示，血栓抽吸組接近90％病例成功完成血栓抽吸，沒有發(fā)生血栓抽吸相關(guān)并發(fā)癥。與單純PCI組比較，血栓抽吸組患者PCI術(shù)后心肌灌注明顯改善，心肌blush分級0級和1級比率顯著降低（17％比26％，P＜0.001），心電圖完全ST段回落（STR）率明顯增加（57％比44％，P＜0.001）；隨訪1年，與單純PCI組相比，血栓抽吸組全因死亡率（4.7％比7.6％，P=0.042）和心臟性死亡率（3.6％比6.7％，P=0.02）均明顯降低，再次心肌梗死率也有下降趨勢（2.2％比4.3％，P=0.05）。

　　TAPAS研究提示我們，對于STEMI患者無論基線情況（是否富含血栓），先抽吸血栓再行PCI能夠明顯改善心肌灌注并降低死亡率。對于STEMI患者，尤其冠狀動脈造影提示 “罪犯病變”富含血栓者（如血管閉塞段呈截斷狀，閉塞部位血栓長度＞5mm，存在漂浮血栓伴病變遠端持續(xù)造影劑滯留或不完全閉塞伴蓄積血栓長度超過參考血管直徑三倍等），一定先用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓再行球囊擴張和/或支架植入。

　　血栓抽吸導(dǎo)管外徑通常較大（如Diver導(dǎo)管外徑4.7F），如“罪犯病變”本身或其近端有較嚴重狹窄，血栓抽吸導(dǎo)管通常很難通過病變，完成血栓抽吸。建議先用小球囊低壓力預(yù)擴張后再使用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓。如直接用較大球囊或較高壓力預(yù)擴張可能引起大量血栓脫落，栓塞遠端血管床，導(dǎo)致無復(fù)流。

　　有報道，68％AMI患者“罪犯病變”狹窄程度小于50％。對此類病變行血栓抽吸后，采用直接支架植入術(shù)既節(jié)省費用，又避免反復(fù)球囊預(yù)擴張引起血栓和斑塊碎屑脫落導(dǎo)致慢血流和無復(fù)流發(fā)生。

　　采用血栓抽吸導(dǎo)管抽栓時需注意以下要點：①、抽吸導(dǎo)管頭端接近閉塞段時就需要開始負壓抽吸；②、不僅在閉塞段，在其遠段血管也要進行血栓抽吸；③、血栓抽吸要有足夠耐心，反復(fù)認真抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果；④、血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導(dǎo)管，需在負壓狀態(tài)下撤出導(dǎo)管，用肝素鹽水沖洗后再行血栓抽吸；⑤、回撤抽吸導(dǎo)管時要保持負壓狀態(tài)，避免抽吸導(dǎo)管內(nèi)血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥、撤出抽吸導(dǎo)管后，要回吸導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血液（有時會回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現(xiàn)的氣體或血栓栓塞；⑦、血栓抽吸后需向冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，解除血管痙攣。

　　并非所有急診PCI病例都適合采用血栓抽吸術(shù)并從中獲益。術(shù)前需根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果對“罪犯病變”血栓負荷情況進行評估。如“罪犯病變”為慢性高度狹窄基礎(chǔ)上發(fā)生閉塞，血栓負荷很少，可不必先行血栓抽吸，且血栓抽吸導(dǎo)管也很難通過此類病變。TAPAS研究顯示，血栓抽吸組STEMI患者中有54例改行單純PCI。因此造影術(shù)后對AMI患者“罪犯血管”血栓負荷和狹窄程度等病變特征進行充分評估，再決定是否行血栓抽吸策略，將使AMI患者更大程度獲益并提高手術(shù)成功率。

　　Proxis系統(tǒng)是近年研制的一種近端阻閉血栓保護裝置，其工作原理是在病變血管近端擴張一個球囊封閉血流，PCI操作完成后，回吸血栓或其它破損斑塊，再抽吸球囊恢復(fù)前向血流。2008年TCT會議上，Koch報告在STEMI患者中應(yīng)用Proxis系統(tǒng)的PREPARE研究結(jié)果。284例發(fā)?。?小時的STEMI患者隨機分為直接PCI聯(lián)合Proxis系統(tǒng)組(141例)和單獨直接PCI組(143例)。結(jié)果顯示，研究的一級終點完全STR率（即刻STR率：66％比50％，P=0.009；30min STR率：75％比66％，P=0.17；60 min STR率：80％比72％，P=0.14）和二級終點TIMI 3級血流率（93％比87％，P=0.06）在近端保護裝置組明顯高于對照組，而包括死亡、心梗、中風(fēng)、TVR及主要心腦血管不良事件（MACCE）等復(fù)合終點事件發(fā)生率也有降低趨勢（4％比7％）。PREPARE研究表明，在STEMI患者中置入Proxis系統(tǒng)是安全可行的，可有效捕獲病變血管內(nèi)血栓碎片，達到更佳的微循環(huán)血流灌注。該研究局限在于，Proxis系統(tǒng)不適用于冠狀動脈近端病變，且研究的樣本量也相對較小。

　　擇期PCI的新定義指：溶栓治療后，3-24h內(nèi)進行血管造影，必要時PCI，其目的在于及時溶解血栓，最快開通冠脈，改善左室重塑，改善頓抑或冬眠心肌的血流，防止梗死區(qū)域的擴展及延展，縮小梗死面積。近期研究結(jié)果和最新薈萃分析提示，在溶栓治療后24小時內(nèi)行PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委?，同時風(fēng)險并未增加。溶栓治療后PCI的最佳時間窗應(yīng)是溶栓后2-24h,最好在溶栓后6h左右。