閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征，在兒童中是一種相對少見而嚴重的慢性阻塞性肺病。根據(jù)組織學(xué)特點將BO分為兩大類型：（1）狹窄性細支氣管炎，為不同程度的慢性炎癥或纖維化的阻塞；（2）增生性細支氣管炎，即管腔內(nèi)纖維化。感染后的BO通常為狹窄性細支氣管炎。

　　一、病因

　　BO的起病是由多種原因引起的小氣道上皮的損傷,這些因素包括感染、異體骨髓移植、肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應(yīng)等。

　　1.感染:兒童BO通常繼發(fā)于下呼吸道感染,病毒感染最多見。最常見的病原是腺病毒。其他病毒如麻疹病毒、單皰病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人類免疫缺陷病毒1型等感染均有報道與BO 相關(guān)。有報道支原體感染、百日咳等與BO的發(fā)生相關(guān)。其病機均考慮為宿主異常的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)所致。而呼吸道合胞病毒作為BO 的前期感染病原缺乏文獻依據(jù)。

　　2.器官移植:急性移植物抗宿主反應(yīng)是移植后BO發(fā)生的高危因素。其他非免疫因素如骨髓移植前的狀態(tài)、骨髓移植過程中的疾病,尤其是骨髓移植后的病毒性肺炎、免疫抑制劑的應(yīng)用也參與BO的形成。

　　3.吸入或攝入有毒物質(zhì):通常初次暴露于有毒氣體患者會迅速發(fā)生肺水腫和(或)成人呼吸窘迫綜合征。幸存者經(jīng)過1～4周的時間可以發(fā)生無癥狀的慢性氣流阻塞。

　　4.自身免疫性疾病和血管炎:絕大多數(shù)文獻報道的與膠原病相關(guān)的BO病例都來自成人。至今尚不清楚BO是與疾病過程相關(guān)還是與治療用藥有關(guān)。

　　5.其他:如胃食管返流、宿主因素或環(huán)境因素對BO的發(fā)病可能很重要。

　　二、診斷和鑒別診斷

　　BO的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和HRCT改變。確診依靠病理,但由于病變呈斑片樣分布,肺活檢不但有創(chuàng)且不一定取到病變部位,臨床應(yīng)用特別在兒科受到限制。

　　臨床診斷BO的條件為:

　　(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促,喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應(yīng)。

　　(2)臨床表現(xiàn)與胸片輕重不符，臨床癥狀重，胸片多為過度通氣。

　　(3)肺CT顯示:支氣管壁增厚，支氣管擴張，肺不張，馬賽克灌注征。

　　(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙。

　　(5)胸片為單側(cè)透明肺。

　　(6)排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。

　　需與以下疾病鑒別:

　　1.急性下呼吸道感染：特異性的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，伴反復(fù)發(fā)作的肺不張、肺炎和喘息，提示BO的存在。

　　2.哮喘：BO咳喘持續(xù)病史長，支氣管擴張劑吸入不能緩解，CT顯示小支氣管柱狀擴張，馬賽克征和間質(zhì)改變不符合哮喘慢性氣道非特異性炎癥改變。

　　3.先天性支氣管肺發(fā)育異常：如支氣管狹窄、軟化，先天性纖毛運動障礙等，可行纖支鏡檢查協(xié)助鑒別。

　　4.氣管異物伴感染： BO多以急性肺部感染或急性肺損傷起病，持續(xù)咳喘，廣泛細濕音，CT無單側(cè)肺氣腫或局部肺不張等。

　　5.閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎：本病肺功能示限制性通氣功能障礙；影像學(xué)改變?yōu)殡p肺多發(fā)性斑片狀浸潤影，雙肺彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)陰影或呈大葉分布的肺泡性浸潤影，特征性改變?yōu)橛巫咝躁幱?；病理顯示肺泡和細支氣管腔內(nèi)的結(jié)締組織肉芽腫為特征性改變，機化性肺炎是最重要的標志；激素治療效果明顯；預(yù)后良好。

　　三、治療

　　BO治療不成功可能是由于診斷過晚，不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經(jīng)存在。

　　早期階段是臨床的關(guān)鍵時期，早期治療可能可以阻斷疾病的進程。

　　多采取持續(xù)應(yīng)用類皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑配伍,輔以其他支持治療的方法來治療BO。

　　1.類皮質(zhì)激素：

　　激素需長期應(yīng)用是為了減少氣道高反應(yīng)性和繼發(fā)于病毒感染和過敏的支氣管狹窄。

　　有人提議加大劑量(二丙酸倍氯米松> 1500 μg) ，但缺乏安全性依據(jù)。

　　有人建議口服潑尼松1～2 mg/ ( kg?d) ，足量1～3月后依病情逐漸減量，總療程1年。

　　也有報道聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服和激素吸入治療，療程1～60個月。

　　靜脈用藥[甲潑尼龍30 mg/ ( kg?d) ,連用3 d ] ，每30天1次可以減少長期全身用藥的副作用，可用于嚴重BO患者的選擇用藥。

　　2.支氣管擴張劑：

　　支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀，特別在2歲以內(nèi)的小兒。

　　3.其他：

　　(1)抗生素：抗生素的選擇應(yīng)針對病原。對于伴有廣泛支氣管擴張的BO患者更需要抗生素治療。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，特別是阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性。

　　(2)肺部理療：肺部理療是針對支氣管擴張和肺不張的治療。目的是為了減少支氣管擴張相關(guān)問題的發(fā)生率和避免反復(fù)細菌感染。

　　(3)氧療：一般吸氧濃度要達到能使氧飽和度維持在94％以上，可通過便攜式氧濃縮機提供。

　　(4)肺移植：持續(xù)存在的嚴重的氣流阻塞狀態(tài)，伴有肺功能降低和越來越需要氧氣支持的BO患者可考慮肺移植。

　　(5)纖支鏡灌洗：纖支鏡灌洗對BO病情的恢復(fù)通常沒有幫助。

　　(6)胃食管返流的治療：改食稠厚食物，合適的體位(避免仰臥位) ，加用胃酸抑制劑和加速胃排空的藥物。

　　(7)營養(yǎng)支持：提供足夠熱卡和能量的支持治療。讓患兒的身高、體重達到同年齡兒童的水平。

　　(8)外科治療：對于伴有局部支氣管擴張或慢性肺葉萎陷的患者，受累肺葉切除可避免肺部感染頻發(fā)和加重，減少理療的需求。推薦對肺過度充氣的患者實行手術(shù)以減少肺容量。