【中國普通外科雜志 2011,20（3）】

     隨著人們對SAP認(rèn)識和研究的深入，治療方案也幾經(jīng)變遷。現(xiàn)階段則以“個體化治療方案”為主[3]，“個體化治療”指在基本治療的基礎(chǔ)上根據(jù)SAP的不同病因、不同病期、感染與否，是否合并其他臟器疾病等情況而采取的不同治療措施。既要重視早期恰當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療，也要合理地把握手術(shù)指征、選擇手術(shù)時機及手術(shù)方法，做到針對不同病例的“個體化治療”。河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科王玉柱

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療應(yīng)適用于所有患者，不僅能緩解癥狀、治療疾病，也可為手術(shù)患者創(chuàng)造條件。通過本組研究，我們認(rèn)為非手術(shù)治療中要注意以下幾點：⑴ 常規(guī)禁食水、胃腸減壓，阻斷胰酶機制，減輕患者嘔吐、腹脹癥狀。應(yīng)用生長抑素進一步抑制胰液分泌，讓胰腺得以充分靜息，扼制胰腺炎的發(fā)展；⑵ 盡早液體復(fù)蘇、水化機體，促進排泄。根據(jù)患者不同情況，合理補充晶、膠體及電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；⑶ 內(nèi)、外源性繼發(fā)感染是SAP重癥化因素之一。結(jié)合血象及臨床感染癥狀等，合理使用廣譜抗生素，必要時經(jīng)驗性抗真菌治療，預(yù)防胰腺的繼發(fā)感染；⑷ 急性胰腺炎早期即存在胰腺血液循環(huán)障礙，胰腺供血不足是胰腺炎發(fā)病因素之一。我們常采用丹參、低分子右旋糖苷或前列腺素E1等血管活性藥物來改善胰腺血流，保護胰腺組織活力，降低胰腺炎的嚴(yán)重程度及病死率；⑸早期給予全腸外營養(yǎng)，隨著腸功能的恢復(fù)，可逐漸過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過放置鼻空腸管或術(shù)中放置空腸造瘺管解決，補充營養(yǎng)同時還可以減少腸道菌群移位的風(fēng)險；⑹ 根據(jù)患者合并癥情況，可選擇性應(yīng)用CRRT，不僅可以降低體內(nèi)炎性介質(zhì)，還能改善腎功，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；⑺ 針對患者不同的并發(fā)癥情況，針對性治療。如控制血糖，止痛藥物的應(yīng)用，補鈣、降血脂等；⑻ 對于膽源性胰腺炎，在非手術(shù)治療的同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情的變化。如在治療過程中出現(xiàn)癥狀加重，或伴有急性梗阻性化膿性膽管炎癥, 立即中轉(zhuǎn)手術(shù)治療, 去除膽道梗阻, 充分引流膽汁胰液。

3.2 手術(shù)指征和時機

外科手術(shù)是基于非手術(shù)治療基礎(chǔ)上的，目前國內(nèi)外對于SAP的治療總趨勢是先進行非手術(shù)治療，然后根據(jù)病情及治療反應(yīng)等情況來決定是否手術(shù)及手術(shù)時機和方法等，必要時及時手術(shù)治療[4]。根據(jù)手術(shù)時機不同，可分為三種情況：⑴ 急性期手術(shù)：診斷明確或者原因不明的急腹癥病人，如合并化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、梗阻型結(jié)石嵌頓性重癥急性膽源性胰腺炎者均需及早手術(shù),以解除病灶及膽道梗阻,胰周引流。⑵ 延期手術(shù)：手術(shù)一般在第3～4周進行，因為到3周后壞死組織和正常組織的界限已經(jīng)分清，且患者已經(jīng)進入感染期，如合并胰腺壞死膿腫、胰周出血、腸瘺、膿液局限包裹等情況，無法單純應(yīng)用抗生素之類的控制感染，且病情有加重趨勢，需及時清創(chuàng)引流，減少毒素吸收。⑶ 晚期手術(shù)：非手術(shù)治療后，如胰腺假性囊腫無法自行吸收，壓迫腸道，可行單純內(nèi)引流手術(shù)。手術(shù)治療總原則是宜小不宜大，置管保證能充分引流。通過臨床實踐我們體會如下：把握手術(shù)時機，盡量避免多次手術(shù)；置管引流時要注意引流管與腸管的位置關(guān)系，盡量避免壓迫腸管，以防術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥；術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗，保證“入出”路通暢，雙套管引流效果更佳；放置引流管時間較長時，更換引流管可降低腸瘺的發(fā)生率。

   總之，在臨床實際工作中無論采用非手術(shù)治療或適時手術(shù)治療，我們都要遵循個體化原則，根據(jù)患者具體病情而采取不同診療方式，才能提高患者治愈率,降低病死率。