肺膿腫治療前的注意事項？

　　應(yīng)重視口腔、上呼吸道慢性感染的預(yù)防與治療，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會。對口腔和胸腹手術(shù)病例，要認真細致做好術(shù)前準備，術(shù)中注意麻醉深度，及時清除口腔、呼吸道血塊和分泌物，加強術(shù)后口腔呼吸道護理，如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病。積極治療呼吸道感染如鼻竇炎、扁桃體炎等。尤其是高度重視幼年時期的麻疹、百口咳、支氣管肺炎、肺膿腫以及肺結(jié)核等的防治，對預(yù)防肺膿腫的發(fā)生具有重要意義。對肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙、有害粉塵等，具有降低肺膿腫嚴重程度的作用。

　　肺膿腫西醫(yī)治療方法

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　　治療肺膿腫病期在三個月以內(nèi)者，應(yīng)采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應(yīng)用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經(jīng)上述治療無效則考慮外科手術(shù)治療。

　　1.內(nèi)科治療

　　（1）急性期主要應(yīng)用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇藥物?？伸o脈注射或應(yīng)用介入放射學(xué)的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在1～2個月，一定要持續(xù)到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉(zhuǎn)慢，要考慮耐藥菌的問題，反復(fù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗，更換適當藥物。

　　（2）體位引流：及時把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據(jù)膿的多少，每天體位排膿數(shù)次，每次15～30min，根據(jù)病變所在部位采取適當?shù)捏w位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結(jié)合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導(dǎo)致再咯血的危險。

　?。?）對癥及支持療法：應(yīng)用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營養(yǎng)，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術(shù)前。

　　經(jīng)過內(nèi)科治療后大部分急性病人可以痊愈，2～3個月后不愈者轉(zhuǎn)為慢性后考慮手術(shù)治療。

　　2.外科治療

　　肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術(shù)前需要精心準備，才能降低并發(fā)癥率及死亡率。①術(shù)前應(yīng)用有效抗生素控制肺部炎癥，痰量最好能減少至50ml左右（實際上不少病人做不到），由膿性變?yōu)橄“滋?。術(shù)前除急癥手術(shù)外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩(wěn)定。②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋白、富維生素飲食。③體位排痰。④準備足夠的血源，一般需2000～3000ml。

　　手術(shù)適應(yīng)證的選擇：①藥物治療2～3個月后仍痰多、咯血、反復(fù)急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如>2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。②并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復(fù)氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒癥狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術(shù)。

　　術(shù)前準備：包括改善病人全身情況，加強營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內(nèi)滴藥等。經(jīng)住院3～6周準備，痰量減少至每天50ml以下；痰由黃膿稠變?yōu)榘渍诚”?；食欲、體重有所增加；血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩(wěn)，則可進行手術(shù)。

　　手術(shù)范圍：肺膿腫的手術(shù)難度大、出血多，病變往往跨葉，手術(shù)范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數(shù)是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切除。

　　手術(shù)并發(fā)癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

　　3.肺膿腫的肺切除特點

　?。?）肺切除范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變診斷，無法分開。

　　（2）膿痰很多，術(shù)前控制排痰每天<50ml時才考慮手術(shù)，但是麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)間仍可能涌出大量分泌物，因此麻醉要雙腔氣管插管，對無法進行雙腔插管（如氣管較細的小兒及女性），術(shù)間麻醉師勤吸痰避免痰液進入對側(cè)，術(shù)間頭稍向下垂，使分泌物易自然排出。開胸后盡量少擠壓肺組織，可先夾住支氣管，術(shù)畢仰臥位下再仔細吸痰。

　?。?）盡量減少出血：肺膿腫肺切除在常見疾病同類手術(shù)中是出血最多的，除一般止血方法外，如有可能左肺出血，則在肺動脈總干放一結(jié)扎帶，便于意外出血時止血。雙側(cè)也均可在肺門上放好止血帶。肺膿腫因肺門緊密粘連，解剖構(gòu)造常有改變，但支氣管變位的很少，且易通過捫診查出，必要時可行非規(guī)范性切除，先切斷支氣管，則其深處的肺血管就更易暴露。如在肺門處無法分離，就打開心包，行心包內(nèi)結(jié)扎。支氣管動脈常增粗增多，如有可能，先在左主動脈支氣管動脈剛發(fā)出處或右總支氣管后方總干處先予結(jié)扎，可減少出血。胸膜粘連中常有較粗的血管，要仔細處理，否則斷后縮進胸壁不好止血。

　?。?）避免意外損傷周圍器官及組織：因胸膜嚴重粘連，牽拉周圍器官，分離時要特別注意。前方如過分解剖可深入至對側(cè)胸腔，后方要看清食管及迷走神經(jīng)，膈神經(jīng)也容易損傷，胸腔頂行胸膜外分離時可能傷及鎖骨下動靜脈。下葉內(nèi)后基底段的腫塊可能是隔離肺，仔細解剖下肺韌帶，探查有無異常的體循環(huán)血管。右下的肺膿腫可能有食管支氣管瘺存在，如未發(fā)現(xiàn)撕斷又未加處理，術(shù)后即出現(xiàn)食管瘺。

　?。?）防止胸腔污染：污染來源：膿腔剝破；分離肺裂切開病灶；肺膿腫周圍多有炎癥，肺有裂口即可能污染胸腔。預(yù)防及處理：不勉強行肺段或單葉切除；必要時胸膜外剝離，免膿腔破開，一旦破開，盡快吸盡膿液，反復(fù)沖洗胸腔[用甲硝唑、氯己定（洗必太）等藥物[;用紗布保護好術(shù)野；肺切除后更換敷料、手套等。徹底止血是避免術(shù)后血胸感染的重要措施。術(shù)后引流管多放一些時間，全肺切除開始1～2天的胸腔積液全部排出，必要時從胸內(nèi)注入藥物。

　　（二）預(yù)后

　　近年來由于高效抗生素廣泛應(yīng)用，內(nèi)科治療多能痊愈，手術(shù)與其他一些肺部疾病的手術(shù)比較，其并發(fā)癥率仍較高，主要是膿胸、血胸及支氣管胸膜瘺。只要盡早治療的話是可以治好的。