2015-03-31 ：中華兒科雜志：陳慧中 劉恩梅 錢(qián)淵四川大學(xué)華西第二醫(yī)院小兒科肖俠明

　　
概要

　　毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，累及直徑 75-300 μm 的細(xì)支氣管。病理基礎(chǔ)主要為：急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞。該病最常見(jiàn)的病因?yàn)楹粑篮习《荆≧SV）感染，且呈自限性。主要發(fā)生于 2 歲以下的嬰幼兒，常見(jiàn)于 2-6 月齡。臨床表現(xiàn)：流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）、聽(tīng)診呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音。為規(guī)范毛細(xì)支氣管炎的診治與預(yù)防，在參考國(guó)外相關(guān)最新診治指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，提出如下建議。本共識(shí)主要適用于年齡小于 1 歲、第一次喘息發(fā)作的毛細(xì)支氣管炎患兒。

　　一、診斷  1．應(yīng)主要根據(jù)病史及體格檢查診斷毛細(xì)支氣管炎，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)（B 級(jí)證據(jù)，高度推薦）；2．應(yīng)評(píng)估有無(wú)發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危因素，如年齡 < 12 周、早產(chǎn)、合并心肺疾病或存在免疫缺陷狀態(tài)（B 級(jí)證據(jù)，中度推薦）。

　　二、治療  1．監(jiān)測(cè)病情變化、對(duì)癥和支持治療（A 級(jí)證據(jù)，高度推薦）；2. 可試用支氣管舒張劑霧化吸入治療（B 級(jí)證據(jù)，低度推薦）；3．不推薦常規(guī)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素（A 級(jí)證據(jù)，高度推薦），可選用霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療（B 級(jí)證據(jù)，低度推薦）；4．住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，試用 3% 高滲鹽水霧化吸入（B 級(jí)證據(jù)，低度推薦）；5．不推薦常規(guī)應(yīng)用利巴韋林，包括霧化吸入途徑用藥（B 級(jí)證據(jù)，中度推薦）；6．僅在不排除細(xì)菌感染時(shí)選用合適抗菌藥物（B 級(jí)證據(jù)，高度推薦）；7．不推薦胸部理療（B 級(jí)證據(jù)，中度推薦）。

　　三、預(yù)防  1．慢性肺疾病、早產(chǎn)兒（<32 周）或先天性心臟病等高危兒可給予帕利珠單抗預(yù)防（B 級(jí)證據(jù)，中度推薦）；2．洗手是預(yù)防 RSV 院內(nèi)傳播的最重要措施：在與患兒直接接觸前后，接觸鄰近患兒的物體后以及摘手套后，均應(yīng)洗手（B 級(jí)證據(jù)，高度推薦）；

　　3．?huà)胗變簯?yīng)避免暴露于擁擠的人群或被動(dòng)吸煙的環(huán)境中（B 級(jí)證據(jù)，高度推薦）；4．提倡母乳喂養(yǎng)（B 級(jí)證據(jù)，中度推薦）。

　　病原學(xué)  毛細(xì)支氣管炎主要由嗜支氣管上皮細(xì)胞的病毒引起，其中 RSV 仍是公認(rèn)的最常見(jiàn)的病原體，占 50% 以上。RSV 也是最易引起重癥的病原體并可引起暴發(fā)流行，危害極大。RSV 是 RNA 病毒，在世界各地廣泛流行。在我國(guó)南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方則發(fā)生在冬春季。每隔數(shù)年還會(huì)出現(xiàn) 1 次由 RSV 感染導(dǎo)致的毛細(xì)支氣管炎暴發(fā)流行。根據(jù)抗原性和分子生物學(xué)可將 RSV 分為 A、B 兩個(gè)亞型。其他病毒病原有副流感病毒（parainfluenza virus type，PIV，以 PIV3 最常見(jiàn)）、腺病毒（ Adenovirus，Ad）、流感病毒（influenzavirus， 甲型和乙型）。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道病毒（ enterovirus）、鼻病毒（thinovirus）、人偏肺病毒（ human metapneumovirus，hMPV）。2005 年新發(fā)現(xiàn)的博卡病毒（human Boca virus，HBoV）等感染也與毛細(xì)支氣管炎有關(guān)。除病毒外，肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）  、肺炎衣原體（chlamydiapneumonia，CP）感染也可引起毛細(xì)支氣管炎。

　　臨床表現(xiàn)  一、癥狀  毛細(xì)支氣管炎早期呈現(xiàn)病毒性上呼吸道感染癥狀如舌鼻部卡他癥狀、咳嗽、低至中等度發(fā)熱（39℃高熱不常見(jiàn)），1-2 d 后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣嗽，3-4 d 出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，5-7 d 時(shí)達(dá)到疾病高峰。其他常見(jiàn)癥狀還有嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降，3 個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。

　　二、體征  體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕羅音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、脫水、胸壁吸氣性凹陷（三凹征）及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。

　　三、病情嚴(yán)重度分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)。

　　發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎（病情嚴(yán)重度分級(jí)為中、重度毛細(xì)支氣管炎）的危險(xiǎn)因素包括：早產(chǎn)（孕周<37 周）、低出生體重、年齡小于 12 周齡、有慢性肺疾病、囊性纖維化、先天性氣道畸形、咽喉功能不協(xié)調(diào)、左向右分流型先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。

　　輔助檢查  一、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè) 建議在疾病早期（最初 72 h 內(nèi)）或有重癥毛細(xì)支氣管炎危險(xiǎn)因素的患兒進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)。

　　二、鼻咽抽吸物病原學(xué)檢測(cè)  毛細(xì)支氣管炎病毒病原檢測(cè)方法包括抗原檢測(cè)（免疫熒光法、ELISA 和金標(biāo)法）、PCR、RT-PCR 等方法。RSV、流感病毒 A 和 B、腺病毒等病原譜的檢測(cè)有助于預(yù)防隔離，并避免不必要的進(jìn)一步檢查。

　　三、胸部 X 線檢查  毛細(xì)支氣管炎 X 線表現(xiàn)為肺部過(guò)度充氣征或斑片狀浸潤(rùn)陰影，局部肺不張，支氣管周?chē)住?/p>

　　四、患兒如果出現(xiàn)下列情況，需要做進(jìn)一步檢查  1．有脫水征象時(shí)需要檢測(cè)血清電解質(zhì)；2．當(dāng)體溫 > 38.5℃，或有感染中毒癥狀時(shí)需做血培養(yǎng)；3．重癥、尤其是具有機(jī)械通氣指征時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

　　住院與轉(zhuǎn)入 ICU 指征  大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒臨床表現(xiàn)為輕度，疾病呈自限過(guò)程，有條件時(shí)可以在家護(hù)理，關(guān)注飲食及液體攝人、呼吸及體溫情況。對(duì)中、重度患兒，需要入院治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)處理病情的加重和惡化?；诓∏閲?yán)重度的處理流程見(jiàn)下圖。

　　1．中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒需要住院治療，對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患兒應(yīng)放寬入院指征。2．轉(zhuǎn)入 ICU 指征：對(duì)給予濃度 50% 的氧吸人仍然不能糾正嚴(yán)重呼吸困難或窒息的患兒，有轉(zhuǎn)入 ICU 的指征，嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可行氣道持續(xù)正壓通氣或氣管插管機(jī)械通氣。

　　治療  毛細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測(cè)病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 1．細(xì)致觀察并隨時(shí)評(píng)估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評(píng)估變化。對(duì)處于疾病急性期的住院患兒，運(yùn)用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2．保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：海平面、呼吸空氣條件下，睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于 88%，或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于 90% 者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對(duì)有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要更積極用氧。3．保證足夠碳水化合物供應(yīng)：患兒若能正常進(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于 60 次 /min，且呼吸道分泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導(dǎo)致誤吸時(shí)可考慮鼻胃管營(yíng)養(yǎng)攝人，必要時(shí)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。4．藥物治療：(1) 支氣管舒張劑：β2 受體激動(dòng)劑：可以試驗(yàn)性霧化吸入β2 受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用 M 受體阻滯劑，尤其是當(dāng)有過(guò)敏性疾病，如哮喘、過(guò)敏性鼻炎等疾病家族史時(shí)。(2) 糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸人糖皮質(zhì)激素治療。(3) 3% 高滲鹽水霧化吸入：近年來(lái)關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注，最新的研究并未完全明確 3% 高滲鹽水霧化吸人治療毛細(xì)支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試用 3% 高滲鹽水霧化吸入時(shí)，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。(4) 抗菌藥物：除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用。(5) 利巴韋林：不推薦常規(guī)使用。(6) 胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時(shí)間，不推薦應(yīng)用。

　　預(yù)防  1．加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。2．RSV F 蛋白單克隆抗體一帕利珠單克隆抗體 (palivizumab)：帕利珠單克隆抗體作為被動(dòng)免疫方式已取代 RSV 免疫球蛋白，具有減少 RSV 感染導(dǎo)致的住院率和明顯減少重癥發(fā)生率的作用。推薦可以將其應(yīng)用于有發(fā)生重癥風(fēng)險(xiǎn)的高危兒的預(yù)防，如早產(chǎn)兒、合并有慢性肺部疾病或者先天性心臟病患兒。從 RSV 感染高發(fā)季節(jié) 11 月開(kāi)始，每公斤體重 15 mg 肌注，連續(xù) 5 個(gè)月，能降低 RSV 感染住院率 39%-78% 。

　　預(yù)后  絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留后遺癥。住院患兒中 3%-7% 需要機(jī)械通氣。毛細(xì)支氣管炎引起的死亡大多數(shù)發(fā)生于小于 6 月齡的患兒以及合并有心肺疾病的患兒。約有 34%-50% 毛細(xì)支氣管炎患兒日后會(huì)繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病。

　　本文摘自陳慧中  劉恩梅  錢(qián)淵《中華兒科雜志》2015 年 3 月第 53 卷第 3 期