10月14日，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，取消基本醫(yī)療保險定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查，并沒有明確將相關(guān)權(quán)限下放省、市或縣，因為設(shè)置定點藥店或定點醫(yī)療機構(gòu)行政許可的權(quán)限本來就在他們手中。所以，對“取消對象”的理解將關(guān)系到地方政府的改革策略，而不同的改革策略對藥品市場也會發(fā)生不同的影響。

地方改革的嘗試

國務(wù)院此項改革的精神在于簡政放權(quán)，發(fā)揮市場的競爭作用。那么地方政府會怎樣理解“取消”這一行為？是放開完全不管？還是只是取消行政審批？對于定點機構(gòu)的數(shù)量和申請時間是否限制？人力資源與社會保障部門還會不會參與管理？

根據(jù)1999年頒布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，定點零售藥店要經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門行政許可，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定，定點醫(yī)療機構(gòu)基本上也沿用了相似的行政審批程序，也就是兩者均實行雙審批管理模式。在執(zhí)行這個文件的過程中，湖南、廣東深圳以及江蘇鎮(zhèn)江進行了新的政策創(chuàng)新，前兩者傾向于協(xié)議定點，后兩者傾向于招標(biāo)定點。

其一，僅對零售藥店進行協(xié)議定點，定點醫(yī)療機構(gòu)維持原有管理模式。這種模式以湖南省為代表。2009年4月，該省頒布了《關(guān)于實行醫(yī)療保險協(xié)議零售藥店管理的指導(dǎo)意見》，取消醫(yī)療保險定點零售藥店資格行政許可，保留醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)遴選定點零售藥店、協(xié)議簽訂、管理考核、費用結(jié)算和基金安全等管理職能，協(xié)議周期為1年。該項政策簡化了審批程序，成為協(xié)議定點模式的早期嘗試。但是，該省對于定點醫(yī)療機構(gòu)的管理維持了原有的雙審批管理模式。

其二，對零售藥店和醫(yī)療機構(gòu)均實施協(xié)議定點。廣東省深圳市在這方面進行了政策嘗試。2014年12月，《深圳市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》和《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》規(guī)定定點機構(gòu)數(shù)量、申請時間完全放開，不作限制；定點零售藥店、定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險新增定點零售藥店評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》、《深圳市社會醫(yī)療保險新增定點醫(yī)療機構(gòu)綜合評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評打分，深圳市社會保險機構(gòu)審核自評85分以上的相關(guān)證明資料確定定點資格并簽訂協(xié)議，協(xié)議周期為2年。這項政策相比湖南省通過自評評分加大了定點機構(gòu)的參與，同時將審批行為變?yōu)槭袌錾系暮贤袨椤?/p>

其三，招標(biāo)定點。這種模式以江蘇省鎮(zhèn)江市的政策實踐為代表。遠在2008年9月，該市就針對醫(yī)療保險定點資格靜態(tài)化的問題，在《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》中，明確對定點資格實行每3年一個周期的動態(tài)管理。2014年9月，該市響應(yīng)國務(wù)院簡政放權(quán)的精神，取消了人力資源和社會保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦中心兩道審批程序，并將相關(guān)職能移交鎮(zhèn)江市政務(wù)服務(wù)管理辦公室招投標(biāo)中心，以招標(biāo)方式確定參與醫(yī)療保險報銷的藥店、醫(yī)療機構(gòu)。這種政策實質(zhì)上將定點資格的行政許可變成了市場上的招標(biāo)行為，但是相比廣東省深圳市，對定點機構(gòu)的數(shù)量、準(zhǔn)入時間均有限制，同時將深圳“機構(gòu)自評和政府審核相結(jié)合”的定點機構(gòu)確定方式變?yōu)榱苏袠?biāo)評價。

可見，地方改革的嘗試多是用市場的合同管理取代政府的行政審批，政府作為市場主體參與醫(yī)療保險的運作。改革的焦點在于原有醫(yī)療保險政策設(shè)計中的哪些政策要素可以取消，哪些政策要素需要保留。而在這里面最重要的政策設(shè)計在于定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量限制、時間限制（準(zhǔn)入時間、協(xié)議周期）和遴選標(biāo)準(zhǔn)。不同的政策組合將產(chǎn)生不一樣的藥品和醫(yī)療市場利益分布。

藥品和醫(yī)療市場的利益重分

如果采用招標(biāo)確定定點零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)的模式，那和原有的雙審批模式，沒有本質(zhì)的不同，對于定點機構(gòu)的數(shù)量和準(zhǔn)入時間均有比較大的限制，這并沒有充分發(fā)揮市場的作用。與之相比，協(xié)議定點可能是管制相對較輕的一種公共管理模式。但是，這種模式仍然要看對于定點機構(gòu)數(shù)量、時間的限制是否嚴(yán)格，尤其要看協(xié)議定點的遴選標(biāo)準(zhǔn)怎樣設(shè)計。

如果定點機構(gòu)數(shù)量、時間限制保持與過去一致，這種情況下，只不過是零售藥店、醫(yī)療機構(gòu)互相之間重新競標(biāo)定點資格，這只是利益的重新洗牌。藥品市場中誰受益最多，還要看定點機構(gòu)遴選標(biāo)準(zhǔn)怎么來制定。

如果定點機構(gòu)數(shù)量、準(zhǔn)入時間完全放開，遴選標(biāo)準(zhǔn)將直接決定藥品市場的利益分布。以廣東省深圳市為例，其定點零售藥店量化評分標(biāo)準(zhǔn)中執(zhí)業(yè)藥師的專職配備在評分中占比為35%，剩余60%評分中零售連鎖藥店占優(yōu)勢，只有15%評分兩者區(qū)別不是很大。而在執(zhí)業(yè)藥師配備方面，零售連鎖明顯強于單體藥店。因此，單體藥店要想進入定點機構(gòu)，要么配備執(zhí)業(yè)藥師，要么加盟連鎖，而加盟連鎖的成本相對較低。也就是說，如果按深圳市的制度設(shè)計，政策將利于藥品零售連鎖企業(yè)。

下面再看定點醫(yī)療機構(gòu)，深圳市對于定點醫(yī)療機構(gòu)的量化評分標(biāo)準(zhǔn)中對于建筑面積、醫(yī)師數(shù)量、護士數(shù)量等的規(guī)定有利于大型醫(yī)院，但是不區(qū)分公立醫(yī)院、民營醫(yī)院。這將有利于民營大型醫(yī)院的發(fā)展，但是對于基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、個體診所）的影響是負面的。這有可能導(dǎo)致保險基金向大型醫(yī)院流動，違背醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分級診療的總體布局。

2015年初，筆者在調(diào)研國家自然科學(xué)基金（批準(zhǔn)號71203124）時，發(fā)現(xiàn)所調(diào)查的山東省三縣新農(nóng)合基金均有60%~80%左右流向了縣級以上醫(yī)院。如果醫(yī)療保險定點放開后，遴選標(biāo)準(zhǔn)在設(shè)計時不考慮基層醫(yī)療機構(gòu)水平，那么這種保險基金上流的趨勢將進一步加劇。而如果對于基層醫(yī)療機構(gòu)采用另一套遴選標(biāo)準(zhǔn)，則將有助于吸納更多的醫(yī)療機構(gòu)與縣醫(yī)院競爭，從而使患者就診可以下沉，從而有助于借助市場力量配合分級診療改革。

還有協(xié)議周期的影響也不容忽視。從湖南、廣東省深圳市、江蘇省鎮(zhèn)江市來看，協(xié)議周期分別是1、2、3年，協(xié)議周期越長，政府的管理成本越低；但是，市場競爭的力度會減小，到底協(xié)議周期多長時間合適，需要權(quán)衡利弊來決定。

醫(yī)療保險定點放開后，地方政府有可能從協(xié)議定點、招標(biāo)定點兩種模式中進行選擇。由于協(xié)議定點不限制機構(gòu)數(shù)量、不限制準(zhǔn)入時間，有利于市場機制的發(fā)揮、政府的管理成本也相對較低，有可能成為主流的制度選擇。但是即使采用了協(xié)議定點，仍然要注意定點機構(gòu)遴選標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議周期仍然將影響藥品和醫(yī)療市場的利益分布，甚至影響醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分級診療的戰(zhàn)略布局。尤其定點機構(gòu)遴選標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計將成為地方政府改革中的矛盾焦點。

（左根永，山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院講師，管理學(xué)博士）

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