病因及發(fā)病機制

　　絕大多數(shù)的二尖瓣狹窄（mitral stenosis）是由風濕熱所致，即風濕性心臟?。╮heumatic heart disease，簡稱風心病），是二尖瓣狹窄最常見病因。多見于20-40歲青壯年，男女比例為1：1.5～2.二尖瓣病變多出現(xiàn)于首次感染風濕熱后2年以上，亦有不少病例缺乏典型風濕熱史。

　　風心病二尖瓣狹窄約占25％，二尖瓣狹窄并二尖瓣關閉不全約占40％，其他病因包括：

　　1.瓣環(huán)鈣化，老年人常見的退行性變；

　　2.先天性發(fā)育異常；

　　3.結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮??；

　　4.多發(fā)性骨髓瘤等。

　　正常二尖瓣質地柔軟，瓣口面積約4～6cm2。當瓣口面積減小為1.5～2.0cm2時為輕度狹窄；1.0～1.5cm2時為中度狹窄；＜1.0cm2時為重度狹窄；二尖瓣狹窄后的主要病理生理改變是舒張期血流由左心房流入左心室時受限，使得左心房壓力異常增高，左心房與左心室之間的壓力階差增加，以保持正常的心排血量。左心房壓力的升高可引起肺靜脈和肺毛細血管壓力的升高，繼而擴張和淤血。此時患者休息時可無明顯癥狀，但在體力活動時，因血流增快，肺靜脈和肺毛細血管壓力進一步升高，即刻出現(xiàn)困難，咳嗽，紫紺，甚至急性肺水腫。肺循環(huán)血容量長期超負荷，可導致肺動脈壓力上升。長期肺動脈高壓，使肺小動脈痙攣而硬化，并引起右心室肥厚和擴張，繼而可發(fā)生右心室衰竭。此時肺動脈壓力有所降低，肺循環(huán)血流量有所減少，肺瘀血得以緩解。

　　單純二尖瓣狹窄時，左心室舒張末期壓力和容積正常。多數(shù)二尖瓣狹窄患者運動左心室射血分數(shù)升高，收縮末期容積減低。約有四分之一的二尖瓣狹窄嚴重者出現(xiàn)左心室功能障礙，表現(xiàn)為射血分數(shù)和其它收縮功能指數(shù)的降低，這可能是慢性前負荷減小的結果。多數(shù)二尖瓣狹窄的患者靜息心排血量在正常范圍，運動時心排血量的增加低于正常；少數(shù)嚴重狹窄者靜息心排血量低于正常，運動時心排血量不增加反而降低，其主要原因除了二尖瓣狹窄外，還有左右心室功能均已受損。此外，由于左心房擴大，難于維持正常的心電活動，故常發(fā)生心房顫動。心室率快的快速心房顫動可使肺毛細血管壓力上升，易加重肺淤血或誘發(fā)肺水腫。

　　病理變化

　　病理變化先瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導致瓣口變形和狹窄，狹窄顯著時成為一個裂隙樣的孔。按病變程度分為隔膜型和漏斗型。隔膜型主瓣體無病變或病變較輕，活動尚可；漏斗型瓣葉明顯增厚和纖維化，腱索和乳頭肌明顯粘連和縮短，整個瓣膜變硬呈漏斗狀，活動明顯受限。常伴有不同程度的關閉不全。瓣葉鈣化進一步加重狹窄，并可引起血栓形成和栓塞。先天性的二尖瓣狹窄，其瓣葉增厚、交界融合、腱索增厚或縮短、乳頭肌肥厚或纖維化，瓣上可有狹窄環(huán)、瓣下可有纖維帶。最具特征性是只有一個乳頭肌的二尖瓣降落傘狀畸形，兩個瓣葉的腱索都連接在此乳頭肌上，整個瓣膜開加降落傘。