我們先認識一下什么是自然流產(chǎn)？自然流產(chǎn)的發(fā)生過程是什么樣的？

　　自然流產(chǎn)的經(jīng)過應(yīng)該是這樣的：河北省人民醫(yī)院優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教中心張寧

　　胎停育→自然流產(chǎn)開始→腹痛和陰道出血→胚胎排出體外→自然流產(chǎn)結(jié)束

　　有一點我們必須要清楚，除孕16周后的胎膜早破導(dǎo)致的自然流產(chǎn)是胎兒活著出來的，除此之外尤其是早孕期孕12周之前沒有一個流產(chǎn)是胚胎活著掉出來的，都是胚胎先停育后流產(chǎn)的。停育才是母體將胚胎排出發(fā)生自然流產(chǎn)的真正原因。首先胚胎因為自身原因或者母體原因發(fā)生停育（死亡），然后機體將死亡的胚胎排出體外，在排出的過程中會因為子宮內(nèi)膜和母體剝離而導(dǎo)致出血陰道出血和腹痛。但是早孕期出血和腹痛本身不會導(dǎo)致胎停，因此并不是所有出血都叫先兆流產(chǎn)，而應(yīng)該是胚胎已經(jīng)發(fā)生停育母體要將其排出前導(dǎo)致的出血才叫做“先兆流產(chǎn)”。

　　胎停育是自然流產(chǎn)過程中的一個階段。我們可以簡單的理解為胎停育就是自然流產(chǎn)，并沒有什么特殊。但是在超聲沒有問世的時候，人們看到了什么？陰道流血和腹痛，胚胎排出體外，妊娠終止。千百年來在人類的潛意識中把腹痛和陰道出血同自然流產(chǎn)緊緊的結(jié)合在了一起。

　　【陰道出血和腹痛是自然流產(chǎn)的果，而不是自然流產(chǎn)的因。所以我們不能靠陰道出血和腹痛來判斷胚胎發(fā)育是否正常。而孕12周之前因為自然流產(chǎn)導(dǎo)致的腹痛是在胚胎排出體外的過程中而不是發(fā)生在流產(chǎn)之前，所以假如孕12周之前腹痛，更確切的說是腹部不適，沒有必要擔(dān)心會出現(xiàn)自然流產(chǎn)或者胚胎停育。孕12周之前的腹痛和陰道出血不能用來“預(yù)測”妊娠的結(jié)局。早孕期的腹痛主要是和妊娠后產(chǎn)生的HCG對卵巢內(nèi)的黃體產(chǎn)生刺激導(dǎo)致的卵巢脹痛有關(guān)?！?/p>

　　當(dāng)超聲和血清學(xué)激素檢測得到普及后，我們可以更早的發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的異常，在胚胎排出體外之前的“胚胎停育階段”。但是不得不說，因為胎停育的發(fā)現(xiàn)，我們的醫(yī)療行為也開始變得“過度”了。

　　當(dāng)女性發(fā)現(xiàn)胎停育之后我們做了什么？清宮術(shù)―把殘留在宮腔內(nèi)的胚胎將其清除出來，來避免胚胎殘留帶來的潛在風(fēng)險――妊娠組織和周圍粘連機化，造成對子宮的損害，甚至造成母體凝血功能異常導(dǎo)致母體死亡。的確“稽留流產(chǎn)”是會有類似風(fēng)險。

　　醫(yī)學(xué)術(shù)語命名上至今沒有胎停育的專業(yè)描述，胎停育起源自超聲的描述―“胚胎停止發(fā)育”的簡稱，而不屬于診斷用語。醫(yī)學(xué)上有一個診斷用語“稽留流產(chǎn)”―又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然排出者，屬于自然流產(chǎn)中的一個階段。

　　“胎停育”和“稽留流產(chǎn)”的確很相似。許多醫(yī)生和患者，也包括過去的我，將胎停育誤認為就是自然流產(chǎn)中的特殊類型―稽留流產(chǎn)。但其實我們細想這兩個概念不完全相同。

　　事情的經(jīng)過應(yīng)該是這樣的：胎停育→自然流產(chǎn)→假如自然流產(chǎn)失敗→稽留流產(chǎn)。

　　胎停育發(fā)生在自然流產(chǎn)（胚胎自然排出體外）之前，稽留流產(chǎn)是指胚胎自然排出失敗。胚胎停育在前，稽留流產(chǎn)在后，胎停育后胚胎排不出來叫稽留流產(chǎn)。但你怎么知道胚胎停育以后胚胎就排不出來？我們?nèi)绾螀^(qū)分哪個胚胎停育以后可以排出來哪個胚胎停育以后排不出來？但是目前只要是發(fā)現(xiàn)胚胎停育就建議患者行清宮術(shù)顯然是不理性的。我也不知道我們的醫(yī)學(xué)行為是怎么發(fā)展到今天這個樣子的，還是只有中國的醫(yī)療行為是這樣？不得不說，人類思維很容易犯教條主義錯誤。解放思想，實事求是。胚胎停育千百年來就是存在的，那人類沒有清宮術(shù)之前這些胚胎停育的女人怎么辦？人類是進化的產(chǎn)物，人體自身具備將停育胚胎排出的能力。希波克拉底在人類朦朧的年代讓人類認識到了人體的自愈能力。而我們今天卻又開始忽略了這種能力的存在。因為超聲的普及“稽留流產(chǎn)”（胚胎停育）越來越多，自然流產(chǎn)越來越少。過去有的人在劇烈活動后出血見紅流產(chǎn)了，到底是劇烈活動導(dǎo)致了流產(chǎn)，還是停育后因為劇烈活動促進了胚胎的排出？其實這個問題無關(guān)醫(yī)德，如果真的只是醫(yī)德的問題就簡單了，而是我們這些從學(xué)校走出來的校醫(yī)，無法在書上認識自然流產(chǎn)的過程。如果我關(guān)于孕期出血的兩種情況區(qū)分是正確的，教科書中先兆流產(chǎn)的定義也是需要修改的了。

　　不識廬山真面目，只緣身在此山中。

　　自然流產(chǎn)本身就是女性懷孕后常見的生理現(xiàn)象，但是如此廣泛使用清宮術(shù)去“幫助”患者預(yù)防稽留流產(chǎn)帶來傷害的同時，清宮術(shù)本身也給患者帶來了精神上的痛苦和醫(yī)源性損傷――“子宮內(nèi)膜損傷和宮腔粘連的風(fēng)險”。而目前嚴重的子宮內(nèi)膜損傷并沒有太好的治療方法，患者可能因此失去生育能力。清宮損傷造成的宮腔粘連有可能成為女性再次妊娠后導(dǎo)致停育的繼發(fā)性原因。而清宮過程的痛苦體驗，使得她們擔(dān)心再次妊娠失敗時需要再次面臨清宮術(shù)的痛苦，在無形中增加了女性面對再次妊娠時的心理負擔(dān)。

　　什么樣的胎停育會發(fā)生自然流產(chǎn)什么樣的胎停育會變成稽留流產(chǎn)？就算我們還無法分辨，至少那些已經(jīng)出血發(fā)生自然流產(chǎn)的孕婦是不是就沒有必要清宮了？可是我不止一次的碰到，患者已經(jīng)流產(chǎn)完，且超聲沒有發(fā)現(xiàn)殘留，大夫依然擔(dān)心患者宮腔有殘留，依然建議患者再次清宮。我想對這些醫(yī)生說，您對患者的關(guān)愛過了，我們的身體比您的醫(yī)術(shù)更懂得怎么照顧自己。您只不過行醫(yī)數(shù)十載而我們的身體已經(jīng)修煉千年。您就像電視劇里的“惡婆婆”，如果您能少為這些患者操點心，也許她們的結(jié)局會更好一點。

　　上天不僅賜予了我們生命，還把我們想孩童一樣照顧。雖然我們?nèi)祟惓砷L了，卻依然時而任性，不能感受到上天對我們的關(guān)懷，甚至?xí)r而誤解“母親”的好意。

　　想人類還在懵懂時期，這個時候沒有超聲，沒有清宮術(shù)。難道就沒有胎停育，自然流產(chǎn)與稽留流產(chǎn)了嗎？只是我們?nèi)祟惍?dāng)時還無法看見胎停育，而我們幾千年來只能看到出血后流產(chǎn)，故誤以為是出血導(dǎo)致的自然流產(chǎn)，熟不知胚胎自身異常導(dǎo)致的胎停育在前，而出血胚胎排出在后。

　　后來知道了稽留流產(chǎn)，認識到稽留流產(chǎn)會導(dǎo)致女性宮腔粘連甚至形成血栓危及母體安危。的確稽留流產(chǎn)很可怕，我們應(yīng)當(dāng)盡力去預(yù)防。但是千百年來在人類還沒有發(fā)明清宮術(shù)的時候人類的胎停育有幾個發(fā)生了“稽留流產(chǎn)”？人類做為高等生物本身就具有高流產(chǎn)率，育齡婦女妊娠后至少有10%的幾率會因為胚胎自身染色體異常導(dǎo)致胚胎停育，而發(fā)生胚胎停育的婦女有至少60%是因為胚胎自身染色體異常導(dǎo)致的，如果將胎兒結(jié)構(gòu)異常也包含其中，胚胎異常在胚胎停育中的比例將達到90%。

　　人類如此高的胚胎停育率，卻沒有清宮術(shù)，假如因為胎停育后造成稽留流產(chǎn)的比例很高，這個種族應(yīng)當(dāng)很難繁衍生存。最重要的是大自然的確賜予了我們一套自我保護機制――以黃體為核心的自我清宮的體系，這點是不容否認的。

　　人類在排卵后形成黃體，黃體的作用一直可能持續(xù)到了孕12周，在10周前后胎盤逐漸形成，胎盤功能在孕12周得以建立，多么完美的“黃體―胎盤”組合。為什么人類不是懷孕后就建立胎盤呢？這樣豈不是不用擔(dān)心黃體功能不好導(dǎo)致的自然流產(chǎn)了嗎？

　　大家知道閉經(jīng)的婦女用黃體酮可以撤退性出血，造成子宮內(nèi)膜的脫落，我們將其稱為“藥物性清宮”。

　　黃體的功能在很大程度上取決于胚胎的發(fā)育情況，假如胚胎在發(fā)育過程中因為自身異常導(dǎo)致胚胎停育，接下來人體自身將出現(xiàn)生理性雌孕激素下降，以促使停育的胚胎排出體外，此時就是你的身體在給你做清宮了。這個原理類似黃體酮的撤退性出血。但聰明的人類此時通過激素檢查發(fā)現(xiàn)了雌孕激素低，而發(fā)現(xiàn)雌孕激素水平低又往往是在診斷胚胎停育之前，因為診斷胚胎停育永遠是在胚胎停育之后，就誤以為是因為雌孕激素低導(dǎo)致的胚胎停育。

　　事情的經(jīng)過應(yīng)該是這樣的：胚胎自身異常→胎停育→雌孕激素下降→自然流產(chǎn)→胚胎排出體外

　　而你看到的經(jīng)過是這樣的：雌孕激素低→胚胎停育→自然流產(chǎn)

　　我們卻是這樣做的：雌孕激素下降給予孕激素補充→超聲診斷胚胎停育→人為手術(shù)清宮

　　應(yīng)該說大多數(shù)情況下您的身體給您做的清宮術(shù)是可以干凈徹底的，并且理論上比人為清宮是要徹底，而且沒有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷的副作用。等待自然流產(chǎn)的發(fā)生，有些醫(yī)生會和你常規(guī)交待有流產(chǎn)不全的可能，反過來講你在做清宮的時候不是依然會讓你簽署有可能清宮不全的知情同意書嗎？即使你做清宮也有二次清宮的風(fēng)險。醫(yī)院的人流室其實是經(jīng)常會遇到因為清宮不全而被投訴的事情。當(dāng)自然流產(chǎn)發(fā)生時，是子宮內(nèi)膜和母體剝離包裹著胚胎排出，這種“打包”式的排出方式我想要比清宮造成殘留的機會還要小（如下圖所示）。因為宮外孕的存在，由此我們知道子宮內(nèi)膜不是女性懷孕所必須的，而是女性流產(chǎn)所必須的。子宮內(nèi)膜薄導(dǎo)致的不孕可以跳開子宮內(nèi)膜的修復(fù)治療而在排卵后給予黃體支持促進受精卵著床。

　　我不知道看完這張圖后那些擔(dān)心自然流產(chǎn)流不干凈的人是否還會擔(dān)心自然流產(chǎn)會流不干凈。母體包裹著胚胎完全排出。這一團組織就是子宮內(nèi)膜了，如果用剪刀剖開可以看到其中包裹的孕囊和胚胎組織。子宮內(nèi)膜具有易于剝脫的性質(zhì)，我想因為子宮內(nèi)膜的存在，胚胎和周圍組織機化粘連似乎可能性極小。

　　下圖是另一個患者。圖片中白色芽狀的組織為胚胎。這么小的胚胎為什么你要擔(dān)心流不干凈？

　　如果在孕9周以后發(fā)生的胚胎停育此時胎兒已經(jīng)形成（空孕囊除外），我們可以將流產(chǎn)排出的內(nèi)膜拋開發(fā)現(xiàn)一些絨毛染色體檢查無法發(fā)現(xiàn)的胚胎結(jié)構(gòu)性異常。胚胎染色體異常不等同于胚胎結(jié)構(gòu)性異常。但是清宮后因為胚胎組織被負壓吸引而粉碎則無法發(fā)現(xiàn)類似的胚胎結(jié)構(gòu)性異常。出生時發(fā)現(xiàn)的無腦兒，脊柱裂，腹裂等胎兒結(jié)構(gòu)性異常大多數(shù)在早期還是會被母體所淘汰。一次停育中有60%的可能性是因為胚胎自身染色體異常導(dǎo)致的。如果再將胚胎結(jié)構(gòu)性異常計入其中，那么因為胚胎自身異常導(dǎo)致胚胎停育的可能性將達到90%。如下圖所示胚胎結(jié)構(gòu)性異常――腹裂。這標(biāo)本也是大概有拇指大小，當(dāng)時我不懂得設(shè)參照物，這個拇指大小的胎兒也是自己排出來的。

　　下圖所示的胎兒是在孕13周左右停育后，因為患者和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生是親屬關(guān)系，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生違背醫(yī)療常規(guī)給予藥物流產(chǎn)而沒有進行清宮，手掌大的胎兒完全排出無殘留，未清宮。外觀“腸外翻”。當(dāng)時我給患者的解釋是胚胎結(jié)構(gòu)性異常導(dǎo)致胚胎停育。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生要求行胎兒染色體檢測，花了3000塊錢做的基因測序，證實為18-三體。一種致死性的胎兒染色體異常。少數(shù)18-三體患兒可以出生，但是生后通常生存期不超過1個月。出生率約為1/5000。

　　曾擺在我面前的問題是到底胚胎停育后多久停育的胚胎可以排出來。畢竟就連的婦產(chǎn)科教材也沒有提出理論上胎停育后多久胚胎可以自然排出，甚至婦產(chǎn)科教材中還沒有胎停育的概念描述。我也查閱了一些醫(yī)學(xué)典籍但一無所獲。擺在我面前的問題很尷尬，以目前人們對清宮術(shù)的迷信，假如有100個孕婦我建議她們等著自然流產(chǎn)，即使99個成功了，有1個發(fā)生稽留流產(chǎn)導(dǎo)致宮腔受損，我都有可能吃不了兜著走。就算我不能做一個好醫(yī)生，但我想先做一個好人?？紤]到自然界黃體萎縮的時間是2周左右。所以開始我以兩周做為建議患者等待的時間。經(jīng)過一段時間的摸索，約半數(shù)多的患者在診斷停育后2~3周發(fā)生了自然流產(chǎn)。有些患者因為不堪清宮之苦，要求延長等待時間。有一個病人等到我都怕了，足足等待了40天胚胎才掉出來。在等待過程中患者和我都承受了巨大的心理壓力。據(jù)患者描述，在等待的前20天基本都在創(chuàng)傷躺著，后20天開始劇烈運動。我想一定強度的活動或許胚胎排出是有幫助的。

　　胚胎停育后我們反對清宮，那么給予適當(dāng)?shù)摹八幜鳌钡乃幬?，是否會對自然流產(chǎn)有幫助？或許可能是有幫助的，但怎么給才能做到母體收益最大化很難做到恰到好處。

　　我們再看自然流產(chǎn)的過程：

　　胚胎停育→雌孕激素下降→“血栓形成阻斷母體和內(nèi)膜之間的血供”→自然流產(chǎn)→胚胎排出體外。

　　藥流藥物的作用機理是拮抗雌孕激素對子宮內(nèi)膜的作用，促進內(nèi)膜剝脫與排出。

　　藥物流產(chǎn)的過程是：雌孕激素作用受到拮抗→子宮內(nèi)膜剝脫→胚胎排出體外→血栓形成→出血停止。

　　藥物流產(chǎn)時藥物雖然促進了子宮內(nèi)膜的剝脫排出，但是卻缺失了自然流產(chǎn)過程中“血栓形成阻斷母體和內(nèi)膜間血流”的環(huán)節(jié)。其結(jié)果是流產(chǎn)結(jié)束后才形成血栓，而自然流產(chǎn)是先形成血栓再流產(chǎn)。藥物流產(chǎn)不可避免會增加出血的風(fēng)險。其次藥物作用下促使的子宮內(nèi)膜剝脫，往往是子宮內(nèi)膜的不完全剝脫或部分性剝脫，不再像自然流產(chǎn)時“打包式”的排出，反而容易造成流產(chǎn)不全。甚至有損傷造成輸卵管阻塞的風(fēng)險。

　　自然流產(chǎn)發(fā)生在胚胎停育后的一段時間，這個過程對于身處局中的女性來說是漫長的煎熬，但是“存在即有理”――之所以排出前過程漫長就是要在血栓的作用下“完全阻斷而不是部分阻斷”子宮內(nèi)膜與母體之間的聯(lián)系，只有完全阻斷才不容易造成流產(chǎn)不全。

　　當(dāng)我們認識到母體具有將停育胚胎排出的能力，或許未來針對非意愿妊娠行人工流產(chǎn)方式將是促使胚胎停育，利用母體自然流產(chǎn)的能力將其排出，而非目前粗暴的清宮術(shù)。在腹部超聲下引導(dǎo)，利用細細的管子達到孕囊周圍注射藥物促使胚胎停育，或許只需局部注射高滲或者低滲生理鹽水就可以達到破壞局部滋養(yǎng)細胞的作用。如此可以將實施人工流產(chǎn)終止妊娠的孕周提前。誘發(fā)出類似生化妊娠的妊娠丟失，將人工流產(chǎn)對女性的傷害降到最小。而針對胚胎停育誘使胚胎排出的治療思路應(yīng)該放在如何阻斷母體和內(nèi)膜之間的血供，而不是如此簡單粗暴的將胚胎連同內(nèi)膜吸出來。

　　即使藥物流產(chǎn)損傷輸卵管也好于損傷子宮內(nèi)膜，因為輸卵管不通可以做試管嬰兒解決生育要求，而子宮內(nèi)膜的嚴重損傷是沒有辦法修復(fù)的。我的老師對做試管嬰兒后發(fā)生胎停育的夫婦給予藥物流產(chǎn)，而不做清宮術(shù)。因為這樣的患者已經(jīng)走到了因為其它因素必須做事試管嬰兒的地步，那么再次懷孕依然需要做試管嬰兒，因此寧可對輸卵管造成損傷也要保護她們的子宮內(nèi)膜。這點只是出于可能有益的觀點陳述，在此沒有暗示胎停育后需要進行藥物幫助流產(chǎn)。不論何種治療方式都應(yīng)當(dāng)時采取必要時謹慎使用的態(tài)度，而不是認為有益就廣泛性使用的態(tài)度。

　　就算我們無法分清什么情況下胎停育會自然流產(chǎn)，什么情況下會導(dǎo)致稽留流產(chǎn)。我們可以嘗試的將這些胚胎停育格物以區(qū)分，至少在一些特殊的情況下就不要再做清宮了。

　?、貶CG小于2000IU/L，并且不再翻倍的時候，這個情況不論當(dāng)時是否有陰道出血我都認為沒有必要因為擔(dān)心胚胎殘留在宮腔而行清宮術(shù)。因為HCG小于2000IU/L時，甚至我們都不能確定是否是宮內(nèi)孕（即使發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)暗區(qū)），此時胚胎就是幾個小細胞，即使是宮外孕在HCG小于2000IU/L的情況下都可以作為保守治療的指征。在宮外都不用擔(dān)心胚胎流不干凈何況是你每個月都來月經(jīng)的宮腔。

　　【我在此建議，HCG＜2000IU/L時發(fā)生的妊娠丟失不記錄入自然流產(chǎn)的病史，需獨立進行記錄。】

　?、谌绻咛ネＳ笠呀?jīng)發(fā)生陰道流血或?qū)m頸口已經(jīng)打開――因為此時的狀態(tài)正是傳說的中的“先兆流產(chǎn)”。胚胎停育后如果出現(xiàn)陰道出血患者可以要求醫(yī)生用窺器檢查一下宮口，看宮口是否已經(jīng)打開。這兩種情況我認為沒有必要盲目擔(dān)心流產(chǎn)不全而過早接受清宮術(shù)。這種情況我們可以先觀察，如果1個星期后沒有胚胎組織排出再進一步處理也不遲。

　?、垡呀?jīng)發(fā)生自然流產(chǎn)完畢，復(fù)查宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)少量小的殘留。這種情況可能在來一次月經(jīng)后胚胎就可能能夠排出的。這應(yīng)該就是自然界針對流產(chǎn)不全的二次清宮。自然界的二次清宮對人體是沒有傷害的。

　　④已經(jīng)做過一次清宮術(shù)的婦女，如果沒有發(fā)現(xiàn)大的殘留不做二次清宮，甚至出現(xiàn)大的殘留也是可以等待觀察的。二次清宮對女性子宮內(nèi)膜的損害要遠遠大于一次清宮手術(shù)。部分胚胎組織殘留導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)，的確有胚胎組織和宮腔機化的可能，但是我們可以參考HCG變化的情況，HCG持續(xù)不降，說明滋養(yǎng)細胞活性沒有完全破壞。這種情況可以人為手術(shù)清宮。

　?、菸医ㄗh8周之前發(fā)生的胚胎停育都是可以等待2~3周，待胚胎組織自然排出，因為8周之前停育的胚胎不會形成胎盤極其前體，何愁流產(chǎn)不全。

　?、薮罂赵心覍?dǎo)致的胚胎停育，因為胚胎的滋養(yǎng)細胞活性較好，所以孕期HCG翻倍增長較好。這種大空孕囊失去了原有的胚胎正常結(jié)構(gòu)，多為胚胎染色體自身異常導(dǎo)致的，這種情況發(fā)生自然流產(chǎn)的孕周較晚，通常在孕10周以后。雖然流產(chǎn)較晚但是也不會有胎盤及胎盤前體的發(fā)育，我經(jīng)手的3個患者成功的發(fā)生了自然流產(chǎn)。

　　或許我們應(yīng)該從另一個方面去決定是進行清宮術(shù)還是等待胚胎自然排出，就是發(fā)現(xiàn)胚胎停育后多久胚胎還沒有排出體外需要進行清宮，我認為可以在發(fā)現(xiàn)胚胎停育后2周之內(nèi)不清宮。黃體的萎縮吸收大概也需要1周左右的時間。或許稽留流產(chǎn)的發(fā)生只是在某些特定的情況下，例如伴有母體自身疾病時，如子宮畸形，子宮肌瘤，宮腔粘連，或其它某些疾病，或者使用了某些藥物對胚胎排出產(chǎn)生干擾。而沒有必要廣泛的擔(dān)心稽留流產(chǎn)的發(fā)生。

　　其實手術(shù)清宮同樣是不可能做到百分之百干凈的，太干凈會增加子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險。就好像撓鼻孔或者扣耳屎，你能扣干凈嗎？太使勁了你會疼，會損傷。清宮手術(shù)同樣不是精確打擊，不可能做到絕對的干凈。我想手術(shù)最大的好處就是局部破壞了胚胎和絨毛滋養(yǎng)細胞，造成HCG水平迅速下降，隨之雌孕激素迅速下降，從而加速了胚胎從人體排出的過程。相當(dāng)一部分胚胎組織都是在清宮術(shù)后自然排出體外的。我認為恰恰是清宮后胚胎和內(nèi)膜的部分殘留反而容易導(dǎo)致造成機化粘連。

　　自然流產(chǎn)本是一件很常見的自然現(xiàn)象，絕大多數(shù)的自然流產(chǎn)都是胚胎自身異常母體將其排出的一種生理性現(xiàn)象。育齡婦女本應(yīng)當(dāng)很坦然面對這一種生理現(xiàn)象，并且接受這種生理現(xiàn)象的存在。但是因為不必要的清宮術(shù)的普遍使用，盲目的接受和使用清宮術(shù)，加重了女性在面臨自然流產(chǎn)這種生理現(xiàn)象時的心理負擔(dān)。導(dǎo)致了簡單過程復(fù)雜化。清宮給人以“刮骨療毒”般的恐懼，因為清宮帶來的恐懼與不適讓許多發(fā)生胎停育的女性對再次懷孕感到恐懼。清宮術(shù)就算把子宮中的胚胎清理干凈了，帶來的問題卻可能是子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的繼發(fā)性不孕，子宮內(nèi)膜損傷后形成的不易被超聲發(fā)現(xiàn)的宮腔粘連，從而形成再次妊娠時胚胎停育的繼發(fā)性原因。

　　黃體功能雖然泛指卵巢中的黃體產(chǎn)生雌孕激素的能力，但是我們卻忽略了被黃體作用的受體――子宮內(nèi)膜。我認為清宮導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜隱性損傷可能會變相的造成黃體功能不足。再此妊娠時，一個受損的子宮內(nèi)膜可能需要更高水平的雌孕激素作用。

　　看病本來就是很麻煩的一件事情，只有正確的路可以走，卻沒有捷徑可以走。而我現(xiàn)在只能告訴你方向，卻沒有辦法告訴你自然流產(chǎn)的細節(jié)。在等待流產(chǎn)的過程中你可能要面臨一定的心理壓力，有些事情人類或許是不應(yīng)該看到的，尤其是預(yù)測一些可能會傷害到自己的事情。

　　我寫了另一篇文章叫做《自然流產(chǎn)辯證法》，其中對比針對流產(chǎn)胚胎進行檢測與針對母體疾病檢測的意義。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《從妊娠后甲狀腺功能中的TSH2.5談自然流產(chǎn)辯證法》

　　假如流產(chǎn)是因為：胚胎自身異常→胚胎停育→自然流產(chǎn)

　　而你只看到了：胚胎停育→自然流產(chǎn)

　　假如你在：胚胎停育→自然流產(chǎn)→針對流產(chǎn)組織物進行了胚胎染色體檢測→發(fā)現(xiàn)胚胎染色體異常→有助于你對這次自然流產(chǎn)有一個正確的認識→問題來自于胚胎自身而不是母體→鼓起勇氣再次妊娠。

　　假如你沒有針對胚胎染色體進行檢測，事情本來的過程是：胚胎自身異?！咛ネＳ圃屑に叵陆怠圃屑に氐汀\斷胚胎停育→自然流產(chǎn)。本來是胚胎停育導(dǎo)致的雌孕激素低，醫(yī)生通過雌孕激素低和超聲給你診斷胚胎停育，而在診斷出胚胎停育之前患者可能通過之前持續(xù)的激素檢查，在診斷胚胎停育之前就先發(fā)現(xiàn)了雌孕激素低，某些醫(yī)生和患者就誤以為是雌孕激素低導(dǎo)致的自然流產(chǎn)。而忽略了胚胎停育的真實原因。雌孕激素低的確有導(dǎo)致停育的風(fēng)險，但這個評估應(yīng)選擇盡量早的時期去檢測，在剛發(fā)現(xiàn)懷孕的時候去檢測。因為剛懷孕的時候胚胎停育的可能性較小，也就是在胚胎停育之前進行評估而不是之后。而之后的評估只能用做判斷胚胎的發(fā)育狀態(tài)。而我一般會在女性非孕期排卵后5~7天進行黃體功能的評估。雌二醇＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml被認為是黃體功能良好的表現(xiàn)。但激素檢測本身也受到其不可靠性以及個體差異的制約。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《自然流產(chǎn)VS早孕期激素檢測的意義VS黃體酮保胎方案》

　　【文章的大概意思是表達孕激素檢測不可靠，以及個體內(nèi)膜差異的存在，所以根據(jù)雌孕激素結(jié)果保胎不可靠。但是孕激素本身被用于保胎是可靠的。但是我們沒有辦法依靠孕激素檢測結(jié)果去做到絕對的判斷什么樣的情況需要使用孕激素保胎，什么樣的情況不需要使用孕激素保胎。這就是中庸中所說的“道之不行，知者過之”。黃體酮保胎的不良影響不是增加出生缺陷的風(fēng)險，而是有可能增加停育后需要進行清宮的風(fēng)險。所以當(dāng)我們診斷出胚胎停育后應(yīng)盡早的放棄雌孕激素的補充。黃體在排卵后和孕期產(chǎn)生的是雌孕激素。黃體功能不足會表現(xiàn)為孕激素處于低水平。但許多時候人們忽略了對雌激素的檢測，在保胎行為中雌孕激素都低要比單純孕激素低更有意義。也就是說用兩個指標(biāo)去評估黃體功能要比一個指標(biāo)去評估黃體功能更有意義。】

　　當(dāng)我們看開了雌孕激素和自然流產(chǎn)的關(guān)系之后，又有了更新的理論給我?guī)砀喔碌睦Щ?。在這里我針對新近比較流行的“微血栓導(dǎo)致自然流產(chǎn)”的概念做一下延伸。

　　去年聽一個北京來的學(xué)者在我河北講學(xué)，提及了微血栓導(dǎo)致自然流產(chǎn)的概念。這位學(xué)者說：“不論什么原因?qū)е碌呐咛ネＳ詈笾苯訉?dǎo)致胚胎死亡的元兇都是微血栓，所以現(xiàn)在有種觀點，使用低分子肝素可以預(yù)防胚胎停育”。我沒有批判這位學(xué)者的意思，況且在我年少時這個學(xué)者曾給予我思想上的啟蒙，就是他告訴我血清抗精子，抗子宮內(nèi)膜等抗體檢測沒有意義。但是我覺得微血栓這個概念迷惑了不少人。

　　我們來做一個比喻――自然流產(chǎn)的過程恰似“瓜熟蒂落”。當(dāng)胚胎早期停育之后，包裹胚胎的子宮內(nèi)膜的另一面鏈接的是母體，子宮內(nèi)膜和母體之間有豐富的血管聯(lián)系，胚胎排出體外之前這些血管不先被血栓栓塞變得干癟，這些血管如何離斷？不形成血栓，那女人很有可能在胚胎排出體外的過程中損失大量的血液。

　　我猜測事情的經(jīng)過應(yīng)該是這樣的：胚胎自身異常→胎停育→雌孕激素下降→微血栓形成→微血栓切斷母體和胚胎之間的聯(lián)系→胚胎排出體外。

　　而人們誤以為是這樣的：胚胎自身異常→微血栓形成→胚胎缺血→胎停育→雌孕激素下降。

　　雌孕激素對子宮內(nèi)膜局部的血管是有作用的，在促進母體和胚胎之間建立血液循環(huán)是有意義的。所以血栓應(yīng)該是在雌孕激素下降之后或者是HCG增長不好的時候才開始形成的。我們不能像“因為胚胎停育時看見雌孕激素低就誤認為是雌孕激素低導(dǎo)致的自然流產(chǎn)”那樣，因為在胚胎停育過程中發(fā)現(xiàn)了有微血栓形成就誤認為是微血栓導(dǎo)致的胚胎停育。難道能因為所有胎停育都有雌孕激素低我們就說不管是什么原因?qū)е碌呐咛ネＳòㄅ咛プ陨懋惓＃┳詈蠖际且驗榇圃屑に氐椭苯訉?dǎo)致的胚胎死亡嗎？人類診斷胚胎停育永遠在胚胎停育之后。雌孕激素不下降，不形成微血栓母體如何和被淘汰的胚胎分離？

　　過去孕期給女人用孕激素保胎，現(xiàn)在說都用是迷信?，F(xiàn)在有醫(yī)生給人保胎都用肝素，如何就不是迷信？況且還有大量的文獻證實黃體酮保胎的可靠性，而目前學(xué)術(shù)上尚無法證實肝素保胎的有效性。畢竟90%的胚胎停育都是因為胚胎自身異常導(dǎo)致的。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《生理性自然流產(chǎn)》

　　假如你沒有針對胚胎染色體進行檢測，你在“胚胎停育→清宮”之后檢查“發(fā)現(xiàn)封閉抗體陰性，抗心磷脂抗體陽性，抗精子抗體陽性，抗子宮內(nèi)膜抗體陽性，抗胚胎抗體陽性”就誤以為是這些原因?qū)е碌淖匀涣鳟a(chǎn)，卻不知道這些檢查使用的酶聯(lián)免疫方法，假陽性率高是一個不可避免的問題。而封閉抗體即使是孕中期婦女絕大多數(shù)也都是陰性的，說因為妊娠是同種異體移植，因為胚胎有一半的抗原來自父系所以母體會對其產(chǎn)生排斥反應(yīng)造成胚胎停育，那為什么代孕胚胎自身抗原連來自母體的一半抗原都沒有就不會發(fā)生排斥呢？或者至少說代孕母體在代孕前應(yīng)該經(jīng)過特殊的調(diào)理？代孕前則應(yīng)該常規(guī)進行免疫治療。

　　當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己“甲狀腺功能異常，泌乳素升高，黃體功能不足，或者某些凝血指標(biāo)異常”就認為是這些指標(biāo)導(dǎo)致的自然流產(chǎn)，熟不知疾病造成的影響取絕于疾病的程度，因為測不準以及個體差異的存在，并不是出現(xiàn)所謂的問題就一定會導(dǎo)致自然流產(chǎn)，熟不知即使是這些定量檢查也是不可靠的，熟不知我們的醫(yī)學(xué)還沒有進入精準的數(shù)字時代，尚處于半定量時代。即使檢驗的數(shù)據(jù)被統(tǒng)計學(xué)統(tǒng)計出了這些指標(biāo)的異常和胚胎停育的關(guān)系，但是因為個體差異的存在以及我們無法擺脫的測不準原則。這些指標(biāo)用于個體化的評估尚有不足。

　　假如你沒有針對胚胎染色體檢測甚至?xí)岩墒蔷用芏壬?，活動率低，畸形率高?dǎo)致的自然流產(chǎn)。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《致自然流產(chǎn)夫婦，男方查精液查不出自然流產(chǎn)的真正原因》

　　許多時候反復(fù)自然流產(chǎn)患者追求的是盡量詳盡的母體檢查，在檢查母體沒有發(fā)現(xiàn)問題之后不是樂觀的準備再次妊娠。而是過渡的擔(dān)心自己還有沒有被檢測到的項目。而那些被檢查出來所謂問題的人不代表是真正的問題，這些所謂的問題得以解決最大的益處也許就是你鼓起勇氣敢于再次懷孕。

　　而類似于刮骨療毒的清宮術(shù)，給許多發(fā)生停育的患者帶來了在此妊娠時的心理障礙。我認為醫(yī)生在這個過程中能做的應(yīng)當(dāng)是如何讓這個自然流產(chǎn)的過程更簡單，痛苦更小，更讓人容易接受，更接近真實的尋找胚胎停育的原因。

　　直到清宮術(shù)出現(xiàn)之前，多次自然流產(chǎn)我們稱之為習(xí)慣性流產(chǎn)，但是多次流產(chǎn)不會造成習(xí)慣性流產(chǎn)。而清宮術(shù)之后帶來的內(nèi)膜顯性損傷（宮腔粘連）和隱性損傷（黃體功能不足）都可能成為繼發(fā)性的原因而增加再次妊娠流產(chǎn)的風(fēng)險。

　　假如你沒有做過清宮術(shù)，僅僅因為幾次生化妊娠，或者幾次HCG＜2000IU/L的妊娠丟失。就更沒有必要擔(dān)心再次妊娠失敗，你的身體是能夠經(jīng)受起反復(fù)自然流產(chǎn)的。那些關(guān)于流產(chǎn)次數(shù)多了坐不住胎的傳說，或許是因為夫婦一方染色體異常或一些當(dāng)時不為人知的母體疾病造成的，而受限于當(dāng)時的檢查手段，不足以讓我們了解到類似問題的存在。

　　我寫和不斷的修改這篇文章，也不是信手拈來的，已經(jīng)用了6個月的時間。在這6個月當(dāng)中有思考，有實踐。至今幾十個患者還沒有發(fā)生自然流產(chǎn)失敗的，基本上都在發(fā)現(xiàn)停育后及時停藥2周之內(nèi)將胚胎排出體外，但是這個過程對于患者來說卻是煎熬的。但是我也不知道如何拿捏這個度。中間也發(fā)生了一些故事。在剛開始實踐階段有一個患者過渡緊張，患者雖然在發(fā)現(xiàn)停育10天之后胚胎自然排出卻依然擔(dān)心宮腔內(nèi)有殘留，而我也非常緊張不愿意給患者保證不會出現(xiàn)問題，最后患者失訪。針對醫(yī)療存在的風(fēng)險患者和醫(yī)生應(yīng)該是共同承擔(dān)的，而不應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)在這樣把風(fēng)險你推過來我推回去的打太極。包括清宮術(shù)在內(nèi)的任何醫(yī)學(xué)檢驗，檢查以及治療都應(yīng)當(dāng)限制在必要時使用的范圍內(nèi)，而不能輕易的廣泛性使用。廣泛性使用就不可避免的帶來過度醫(yī)療，從而帶來不必要的危害。兩害相權(quán)取其輕。人類在自我發(fā)現(xiàn)與自我認識的過程中難免因為個人情感而束縛我們的思想。因為缺少合理的認識從而帶來不必要的困惑。

　　該放棄保胎的時候要放棄保胎，越早結(jié)束越早開始。現(xiàn)在越來越多的呼聲反對早孕期HCG，雌二醇和孕酮檢測，但是我認為什么事情都是有個度的。這些檢測即使對保胎的意義有限，但是假如發(fā)生胚胎停育我們通過這些檢查也是好早期發(fā)現(xiàn)的，尤其是那些有反復(fù)自然流產(chǎn)史的患者，在使用孕激素保胎的患者，醫(yī)生診斷停育時通過早孕期激素檢查在向患者交待的時候往往更有說服力。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)竭盡所學(xué)盡早給患者診斷出來停育，患者應(yīng)當(dāng)坦然面對停育的發(fā)生。如果考慮胚胎停育，患者應(yīng)當(dāng)盡早的放棄孕激素類藥物保胎，以避免干擾胚胎的排出，而不是一味的堅持。我現(xiàn)在也不會殘忍的建議患者馬上行清宮手術(shù)，我通常建議患者再進行2周的等待，在這個等待的過程中，患者有了充分的心理準備和對自身情況的認識，而且在這兩周減少了不必要的清宮。但是對于在孕10~11周以后出現(xiàn)的停育，而不是發(fā)現(xiàn)的停育，此時胎盤和胎盤的前體已經(jīng)開始存在，這種情況我們還要不要等待胚胎是否能自然排出我想還有待斟酌的。

　　人本來就是動物，胚胎停育后增加活動量可能會促進停育胚胎排出。如爬山，爬樓梯，跑步。

　　駭客帝國中有句話：“know yourself”。

　　功夫熊貓中有句話：“inner peace”。

　　佛教中有句話如是的說：“天作孽有可為，自作孽不可活?！?/strong>

　　我們不能因為自身的擔(dān)心而給自己留下孽緣。一切都會過去，你們會有自己的寶寶的。

　　莫聽穿林打葉聲，何妨吟嘯且徐行。

　　竹杖芒鞋輕勝馬，誰怕？一蓑煙雨任平生。

　　料峭春風(fēng)吹酒醒，微冷，山頭斜照卻相迎。

　　回首向來蕭瑟處，歸去，也無風(fēng)雨也無晴。

　　受精卵形成→滋養(yǎng)細胞→HCG→雌孕激素升高（在孕早期胚胎尚未停育的時評估雌孕激素有意義）→刺激內(nèi)膜血管增生（增生過程中血管破潰會導(dǎo)致局部出血――非先兆流產(chǎn)）→抑制母體排斥→因為胚胎發(fā)育出現(xiàn)問題→停育→雌孕激素下降（是停育的表現(xiàn)而不是停育的原因）→母體排斥系統(tǒng)開啟→血栓形成以切斷母體和胚胎之間的血液循環(huán)→子宮內(nèi)膜包裹著胚胎排出體外（排出過程中伴隨著出血――此時才是傳說中的“先兆流產(chǎn)”）。建議：點擊此處參考我的文章 《從先兆流產(chǎn)談自然流產(chǎn)》

　　胚胎停育的診斷永遠在胚胎停育之后。

　　12周之前的所有自然流產(chǎn)都是因為胚胎停育導(dǎo)致的，14周之前沒有一種自然流產(chǎn)是胎兒活著流產(chǎn)的。所以不用考慮孕期出血造成停育。

　　推論如下：

　　在胚胎停育后孕激素會低，所以如果區(qū)分是黃體功能不足導(dǎo)致的胚胎停育還是胚胎停育導(dǎo)致的黃體功能不足應(yīng)該參考剛懷孕時候的結(jié)果，此時因為胚胎出現(xiàn)停育的可能性很小。

　　孕激素低如果可以導(dǎo)致自然流產(chǎn)應(yīng)該在當(dāng)時導(dǎo)致，而不是以后導(dǎo)致，因此如果有胎心后導(dǎo)致出現(xiàn)的胚胎停育應(yīng)當(dāng)和黃體功能不足沒有明確的關(guān)系。建議：點擊此處參考我的文章 《早孕期激素檢測之定風(fēng)波》

　　胚胎停育后我建議大家先放一放，不要急于處理。胚胎停育后我給出的建議是自然流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)，清宮術(shù)。其中有一個細節(jié)，很多人忽略了。

　　受精卵形成后在受精卵的周圍產(chǎn)生滋養(yǎng)細胞，滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生HCG，滋養(yǎng)細胞的發(fā)育在滋養(yǎng)著胚胎的發(fā)育，但是胚胎停育后滋養(yǎng)細胞還是活著的。所以流產(chǎn)應(yīng)該也是在滋養(yǎng)細胞的活性減退之后。我們在前文中提到擔(dān)心藥物流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的不完全脫落。如果是在胚胎剛剛出現(xiàn)停育時，因為滋養(yǎng)細胞還是活性比較旺盛的，所以我認為在這個時候給予處理會和滋養(yǎng)細胞對胚胎的滋養(yǎng)作用相沖突。而等到滋養(yǎng)細胞的活性開始減退以后，母體開始和內(nèi)膜分離時，如果此時因為遲遲自然流產(chǎn)沒有啟動或流產(chǎn)不全再給予藥物流產(chǎn)的藥物進行輔助則會取得更好的效果。有一種特殊類型的胚胎停育――大空孕囊。在上文中我截取了教科書中的圖片。認為這種大空孕囊和胚胎自身異常是有一定關(guān)系。因為在停經(jīng)50天出現(xiàn)大空孕囊而沒有胎心或者胎芽很小我們可以從超聲的圖像上預(yù)測妊娠的結(jié)局，因此醫(yī)務(wù)人員給患者診斷為胚胎停育。但其實此時孕囊沒有停育，反而孕囊周圍的滋養(yǎng)細胞活性很好，如果此時施以藥物流產(chǎn)效果不好，這種空孕囊大概會從10周以后滋養(yǎng)細胞的活性開始減退，我建議可以在孕12周或者延長到13周沒有發(fā)生自然流產(chǎn)施以藥物流產(chǎn)輔助。同理，即便是最后進行清宮術(shù)，我想等絨毛的活性開始減退后，母體和內(nèi)膜開始松動后，此時進行清宮術(shù)或許比在剛剛發(fā)現(xiàn)停育的時候即施以清宮術(shù)或許能取得更好的效果。

　　還有很多人擔(dān)心的一個問題是會不會大出血，做人流才會有導(dǎo)致大出血的可能，而自然流產(chǎn)的發(fā)生過程是相對緩慢的，在胚胎要掉出來之前，“血栓形成以切斷母體和胚胎之間的血液循環(huán)”所以沒有大出血的風(fēng)險，流產(chǎn)導(dǎo)致的大出血是指12周后胎盤建立起來后因為胎盤出血導(dǎo)致的大出血，和早孕期流產(chǎn)導(dǎo)致的出血沒有太大的關(guān)系。因為12周之前是人體的成形期，出現(xiàn)問題就自然淘汰，12周沒有發(fā)育出現(xiàn)問題以后就進入了數(shù)量增殖期，這個時候所以就安全了，所以上帝要讓孕12周女人再長胎盤。黃體就是為了流產(chǎn)而存在的。內(nèi)膜也是為了流產(chǎn)而存在的。所以我說：“內(nèi)膜不是懷孕所必須的而是流產(chǎn)所必須的。內(nèi)膜可能只是懷孕所必要的”。如果你因為刮宮發(fā)生了子宮內(nèi)膜損傷也沒有必要太過擔(dān)心，沒有內(nèi)膜你也能懷孕，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)幫助病人做的是促進受精卵和母體之間建立血液循環(huán)。而不是去修補內(nèi)膜，因為目前沒有可靠的修補辦法。

　　建議：點擊此處參考我的文章 《子宮內(nèi)膜損傷VS不孕癥》