我國(guó)是病毒性肝炎、肝細(xì)胞癌（HCC）的高發(fā)地區(qū)，HCC的發(fā)病率已經(jīng)躍居惡性腫瘤的第2-3位。大部分肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)，特別是乙型、丙型肝炎后肝硬化。對(duì)臨床和病理醫(yī)生來(lái)說(shuō)，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性病變的鑒別診斷是一大挑戰(zhàn)，因?yàn)椋S著超聲引導(dǎo)穿刺活檢及介入治療的廣泛開(kāi)展，對(duì)穿刺的微小組織要明確其良惡性難度很大，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性病變均可發(fā)生在肝硬化和非肝硬化肝臟中，但病變的差異很大。煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院超聲科林志光

　　非肝硬化中的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性病變主要包括：

　　1、肝細(xì)胞腺瘤（liver cell adenoma, LCA）　肝細(xì)胞腺瘤少見(jiàn)，常發(fā)生于口服避孕藥的婦女，其它與發(fā)病相關(guān)的因素還有：服用代謝性類(lèi)固醇藥物，抗不育癥藥物，如氯米芬、達(dá)那唑；代謝紊亂性疾病，例如Ia型糖原貯積癥、酪氨酸血癥、乳糖血癥、家族性糖尿病。
　　肝細(xì)胞腺瘤常由于腫瘤內(nèi)出血引起急性腹痛才引起注意。部分病人僅表現(xiàn)為腹痛或不適。偶爾，還會(huì)意外地被發(fā)現(xiàn)于臨床或影像學(xué)檢查中。藥物引起的肝細(xì)胞腺瘤在撤除藥物后，腫瘤往往可以消退。有的肝細(xì)胞腺瘤因?yàn)橛谐鲅奈ｋU(xiǎn)，常需手術(shù)切除。也有報(bào)道認(rèn)為少數(shù)肝細(xì)胞腺瘤有可能轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞癌。

　　鑒別診斷：應(yīng)與LCA鑒別的有肝細(xì)胞癌、灶狀結(jié)節(jié)性增生（FNH）、大再生性結(jié)節(jié)（LRN）。上述病變的手術(shù)切除的標(biāo)本之間彼此鑒別很容易，但通過(guò)細(xì)針穿刺獲得的標(biāo)本之間的鑒別則比較困難。

　　2、灶狀結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hyperplasia, FNH）　FNH常發(fā)生于正常的肝臟中，性別及年齡對(duì)發(fā)病無(wú)明顯影響，患者常無(wú)明顯癥狀，結(jié)節(jié)散在孤立地分布于肝臟的表面，結(jié)節(jié)的最大徑小于5 cm。切面觀：病變分界清楚，但無(wú)包膜，比其周?chē)母谓M織色淺、質(zhì)硬。典型特征為中央的星狀瘢痕，周?chē)歉螌?shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)被從中央疤痕輻射出的纖維間隔所分界。從大體上看，F(xiàn)NH結(jié)節(jié)與肝硬化結(jié)節(jié)相似。已證實(shí)FNH是由于肝實(shí)質(zhì)對(duì)先前的動(dòng)脈蜘蛛樣畸形的反應(yīng)性增生引起的。
    除上述的實(shí)體型外，還存在一種少見(jiàn)的毛細(xì)血管擴(kuò)張型FNH，即上述中央疤痕被擴(kuò)張的充滿血細(xì)胞的血管所取代。從大體上看，這部分區(qū)域會(huì)使人聯(lián)想到血管瘤或紫癜，與實(shí)體型FNH相比，供應(yīng)該型FNH的動(dòng)脈小而豐富。約1/3的FNH患者呈多發(fā)性病變，有的患者表現(xiàn)為多發(fā)性FNH綜合征，即FNH與1～2種其它病變共存，例如肝血管瘤，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)缺陷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管畸形、腦膜瘤、星形細(xì)胞瘤。毛細(xì)血管擴(kuò)張型FNH更多見(jiàn)于多發(fā)性FNH綜合征中。

　　鑒別診斷：應(yīng)與FNH鑒別的有肝硬化、LRN、LCA。在活檢的標(biāo)本中鑒別FNH和肝硬化比較困難，尤其當(dāng)取材錯(cuò)誤，使得標(biāo)本中無(wú)異常動(dòng)脈出現(xiàn)時(shí)。由于大多數(shù)的此類(lèi)活檢標(biāo)本是在影像學(xué)指引下取得的，所以常常可以事先弄清病變來(lái)源于周?chē)５母闻K還是已發(fā)生硬化的肝臟。當(dāng)在實(shí)質(zhì)性肝結(jié)節(jié)周?chē)睦w維間隔中見(jiàn)不到肝三聯(lián)結(jié)構(gòu)時(shí)，那么對(duì)FNH的診斷應(yīng)提出質(zhì)疑。

　　3、結(jié)節(jié)性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia, NRH）　NRH還稱(chēng)為“彌漫性結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”，一直被認(rèn)為是肝臟的一種瘤樣病變，但事實(shí)證明，這一病變是肝實(shí)質(zhì)對(duì)異常的血管或血液循環(huán)的增生性反應(yīng)。NRH常與下列疾病相關(guān)，例如血管膠原病，骨髓增生紊亂，惡性淋巴瘤，骨髓移植，慢性淤血以及原發(fā)性膽管性肝硬化。據(jù)報(bào)道，在尸檢的病例中，NRH的發(fā)生在老年人中占5％，但在伴有上述系統(tǒng)性疾病的病人中，該疾病的發(fā)生率更高。NRH往往偶然發(fā)現(xiàn)于手術(shù)、尸檢、活檢或是作為門(mén)脈高壓的原因之一。

　　鑒別診斷：主要應(yīng)與正常肝臟和肝硬化鑒別。
4、部分結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化（partial nodular transformation, PNT） PNT是一種與NRH相關(guān)但在肝臟受累的范圍上與NRH不同的少見(jiàn)疾病。與NRH相同的是，PNT也可引起非硬化性門(mén)脈高壓，與NRH不同的是，NRH彌漫性地累及肝臟，而PNT主要累及肝門(mén)周?chē)母螌?shí)質(zhì)。PNT的結(jié)節(jié)直徑一般為幾個(gè)厘米。該病變一般與門(mén)脈系統(tǒng)的中等和大靜脈的阻塞有關(guān)。由于PNT的灶狀特征，其肝細(xì)胞活檢必須在影像學(xué)的引導(dǎo)下進(jìn)行。PNT的最后診斷需要臨床、影像學(xué)和病理發(fā)現(xiàn)的三結(jié)合來(lái)做出。
  5、代償性增生（葉狀、節(jié)段性肥大及增生）（compensatory hyperplasia）　“代償性增生”這一名詞是用來(lái)描述由于鄰近的肝葉或節(jié)段的萎縮或切除而引起某段肝葉或節(jié)段的反應(yīng)性增生，上述肝葉（或節(jié)段）的萎縮常與門(mén)靜脈或肝靜脈的血栓形成有關(guān)。增生反應(yīng)可形成腫瘤樣的結(jié)節(jié)，在影像學(xué)檢查下很明顯。盡管病變部位的組織學(xué)特征為正?；蚪咏?，但仍可見(jiàn)到肝板變寬的改變。
  6、灶狀脂肪變性（focal fatty change）　灶狀脂肪變性有時(shí)可見(jiàn)于正常的肝臟以及伴有慢性病變的肝臟，包括肝硬化。受累部位常各自單獨(dú)存在，直徑為幾個(gè)厘米。對(duì)影像科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，診斷與鑒別該病變是一大難題，因此需要做肝活檢才能確診。

　　肝硬化中的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)病變主要包括：

　　   在肝硬化中對(duì)結(jié)節(jié)性病變的病理評(píng)估與在非肝硬化的肝臟中不同。首先，在肝硬化中，整個(gè)肝臟呈結(jié)節(jié)狀，所以診斷的主要問(wèn)題在于將病變的結(jié)節(jié)與周?chē)Y(jié)節(jié)區(qū)分開(kāi)。其次，有些結(jié)節(jié)性病變，如LCA、FNH常發(fā)生在非硬化性肝臟中，若發(fā)生在肝硬化中，則病變表現(xiàn)不同。
　　由于HCC常見(jiàn)于肝硬化中，因此，即使懷疑肝內(nèi)的某個(gè)大結(jié)節(jié)可能是腺瘤時(shí)，也一定要排除惡性腫瘤的可能。按慣例來(lái)說(shuō)，在肝硬化背景下診斷腺瘤的可能性很小。同樣FNH在理論上可發(fā)生于肝硬化中，但實(shí)際上即使確實(shí)存在也很難辨認(rèn)。
　　因此，在肝硬化中主要有三種疾病的診斷容易混淆。即再生性結(jié)節(jié)（regenerative nodule, RN），不典型增生結(jié)節(jié)（dysplastic nodule, DN）、肝細(xì)胞癌（HCC）。DN被認(rèn)為是一種癌前病變，以前曾多被診斷為腺瘤樣增生或巨再生性結(jié)節(jié)。為了診斷的一致及進(jìn)一步準(zhǔn)確，在1994年的世界胃腸學(xué)大會(huì)上，上述兩個(gè)術(shù)語(yǔ)被取消了。現(xiàn)在認(rèn)為DN是一種腫瘤性的克隆性病變，由于該病變可有也可無(wú)細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異型性，因此DN可被進(jìn)一步分類(lèi)為低度或高度，兩者是有區(qū)別的。

　　   1、RN　根據(jù)結(jié)節(jié)的大小，肝硬化可分為小結(jié)節(jié)型、大結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型。大部分的肝硬化屬于大小結(jié)節(jié)混合型。因此在對(duì)下列疾病作出診斷時(shí)不能僅依據(jù)大體形態(tài)的特征。如果肝內(nèi)不僅有大結(jié)節(jié)，還可見(jiàn)到彌漫分布的直徑>1 cm的結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)考慮診斷彌漫性不典型增生性結(jié)節(jié)。實(shí)際上這樣的肝臟不具備任何癌前或HCC的異型性特征，多為肝炎后肝硬化并常見(jiàn)于年輕的患者。

　　2、DN是一種腫瘤性病變，也可能屬于癌前病變。盡管某些國(guó)家通過(guò)B超或MRI可以早期發(fā)現(xiàn)DN，但從大體來(lái)看，DN仍常見(jiàn)于肝硬化中，偶爾也可見(jiàn)于未完全形成肝硬化的慢性肝疾病中。DN可形成與周?chē)斡不瘜?shí)質(zhì)界限清楚的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)。很明顯影像學(xué)中的DN也包括HCC，因此最終診斷有賴(lài)于病理學(xué)檢查。大部分的DN形成的結(jié)節(jié)的最大徑>0.8 cm，所以容易與周?chē)不慕Y(jié)節(jié)區(qū)分，但有的結(jié)節(jié)直徑較小。DN可被進(jìn)一步分為低度和高度惡性病變。

　　低度DN和一般的再生性結(jié)節(jié)的區(qū)別比較困難。

　　高度DN具有許多提示癌前病變或癌的特征，有時(shí)不典型增生結(jié)節(jié)，無(wú)論是彌漫型還是局限性亞結(jié)節(jié)，很難與明顯的HCC區(qū)別，有的學(xué)者將這些結(jié)節(jié)稱(chēng)為臨界性病變，也包括在高度DN的分類(lèi)中。另外，有些高度DN中含有極明顯的HCC區(qū)域，這種病變被稱(chēng)為是含HCC或原位癌的高度DN。

　　3、HCC　早期的HCC可形成兩種類(lèi)型：擴(kuò)展型和非擴(kuò)展型。擴(kuò)展型表面無(wú)包膜，不發(fā)生侵襲，分化程度高，該型病變可能是肝癌發(fā)展的早期階段（無(wú)論是否存在于DN中）。非擴(kuò)展型表面常有包膜，含有低分化區(qū)域，常與局部侵襲有關(guān)，是腫瘤發(fā)展的后繼階段。肝硬化背景下的HCC診斷的困難主要與標(biāo)本有關(guān)。如果從腫物上取材的活檢標(biāo)本太少或太小，或通過(guò)細(xì)針穿刺取材來(lái)進(jìn)行診斷，那么就很難確定正常外觀的肝細(xì)胞是代表高分化的HCC，還是代表附近的再生性結(jié)節(jié)，此時(shí)對(duì)血管的觀察非常重要。

　　另一個(gè)使HCC的診斷發(fā)生困難的因素是病變的大小，尤其當(dāng)病變小于2.0 cm時(shí)，診斷更為困難。如果在來(lái)源于上述病變的活檢標(biāo)本內(nèi)出現(xiàn)一定程度的異型性，但結(jié)構(gòu)或細(xì)胞異型的程度還未達(dá)到癌，那么必須考慮有高度DN的可能，而且最好在診斷描述時(shí)把上述特征表達(dá)清楚，以引起臨床的注意，因?yàn)檫@樣的病變都有向HCC繼續(xù)發(fā)展的很大的危險(xiǎn)性，病人應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果病變大于2 cm，那么診斷HCC的可能性更大，對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)一步深切往往可檢查到明確的HCC的特征。