摘要 瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑。它起效快，作用時間短、消除快且不依賴肝腎功能，麻醉后蘇醒迅速，因而特別適用于門診和神經外科，可能還有心臟和肝功能不全等病人手術的麻醉，但術后鎮(zhèn)痛作用短暫。

　　關鍵詞 瑞芬太尼；臨床

　　瑞芬太尼（remifentanil,REM）是一種新型的μ受體激動劑，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，作用時間短，消除快，消除半衰期3-10min，清除率約為40ml·kg-1·min-1[1],其效價強比阿芬太尼（alfentanil，A）大5-10倍[2]。REM獨特的藥理學特點，應用于臨床麻醉顯示出突出的優(yōu)點，被譽為二十一世紀的阿片類鎮(zhèn)痛藥。

  　1 REM門診手術中的應用

　　隨著門診手術范圍的拓展，業(yè)務量的增大，麻醉醫(yī)師必須探索安全、高效、蘇醒迅速、后遺癥少的麻醉方法和藥物。REM具有作用時間短、術后蘇醒迅速等優(yōu)點，特別短適用于門診手術。

　　1.1 REM與異丙酚的復合應用

　　異丙酚（propofol,P）是速效、短效的靜脈全麻藥，用于門診手術麻醉時蘇醒迅速。Beverly等以雙盲法進行了P復合阿片類鎮(zhèn)痛藥REM與A的對比研究。223例內窺鏡檢查術病人，氣管內插管全麻，合部靜注P2mg·kg-1后，以150μg·kg-1·min-1的速率輸注。然后REM組靜注REM1μg·kg-1·后以0.5μg·kg-1·min-1的速率輸注；A組靜注A20μg·kg-1后以2μg·kg-1·min-1的速率輸注。結果表明，REM比A能更好地保持術中血流動力學穩(wěn)定，但是REM組術后需要追加鎮(zhèn)痛藥的病人比A組明顯增多（87%vs65%,P＜0.01）。提示REM復合異丙酚靜脈全麻要及早進行術后鎮(zhèn)痛。REM組的術后惡心發(fā)生率為44%，A組為53%（P＜0.01）；嘔吐發(fā)生率在REM組為21%，A組為29%（P＜0.01）。

　　1.2 REM與咪唑安定（midazolam,M） 的復合應用

　　Jhaveri等[4]報告REM引起意識消失的ED50為12μg·kg-1，EC50為53.8μg·L-1。在該劑量下，呼吸抑制、胸壁肌肉僵硬等副反應發(fā)生率明顯增多。在門診術非氣管插管麻醉下，Martin等[5]認為低劑量的REM復合M2mg能達到滿意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。在對REM和REM復合M的對比研究中，保持術中滿意的REM平均注射速率在REM組和REM+M組分別是（0.12±0.05）μg·kg-1·min-1和(0.07±0.03)μg·kg-1·min-1；REM組警覺/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評分明顯高于REM+M組（P＜0.01），而REM+M組血壓和呼吸頻率比REM低（P＜0.01）。另據報告，在呼吸抑制方面，REM復合M比芬太尼復合M明顯減少輕[6]。

　　1.3 REM復合吸入N2O-O2用于小兒門診手術麻醉

　　REM藥代動力學特點在2-12歲兒童與成人相同[7]。Dershwiz等[8]研究表明在成人REM消除手術反應的ED50為0.52μg·kg-1·min-1(95%可信區(qū)間為0.16-0.88μg·kg-1·min-1)。Peter等[9]在靜注REM1μg·kg-1后，以μg·kg-1·min-速率連續(xù)輸注，復合吸入N2O-O2用于不兒斜視矯正術的麻醉，同時與A復合吸入N2O-O2進行對比，發(fā)現A組呼吸抑制嚴重，有4例在PetCO2已超過10kPa，肌力恢復正常后仍無自主呼吸，而REM組無類似情況；A組手術后低氧血癥發(fā)生率明顯高于REM組（P＜0.01）。在到達麻醉后監(jiān)護病房（PACU）后的5、10、15和60min時，REM組疼痛不適評分比A組高，REM組25%的病人最追加鎮(zhèn)痛藥，而A組只有5%。

　　2 REM在神經外科手術麻醉中的應用

　　神經外科的手術刺激經常發(fā)生變化，麻醉深度也應不斷調整，同時也要求手術結束后病人能從麻醉狀態(tài)迅速蘇醒，以便外科醫(yī)師及早進行術后評分。REM作用時間短、代謝快，病人術后蘇醒迅速。但是停止用藥后，REM的鎮(zhèn)前作用迅速消失。由于疼痛刺激，病人血壓上升。Guy[10]發(fā)現REM復合吸入N2O-O2的麻醉蘇醒期，許多病人不得不應用降壓藥。

　　REM可對顱內壓（ICP）產生一定的影響。在顱內順應性正常的狗的實驗中，在異氟醚-N2O-O2麻醉下，REM可引起ICP下降，同時也降低腦電活動和腦血流[1]。Warner等[12]發(fā)現在顱內占位性病變的病人在異氟醚-N2O-O2麻醉下，復合REM1.0μg·kg-1與A10、20μg·kg-1對比，MAP和顱內灌注壓（CCP）明顯下降（P＜0.01）,但是ICP無變化。

　　3 REM用于術后鎮(zhèn)痛

　　在REM復合P的靜脈全麻中，術后蘇醒迅速，REM作用消失快，術后疼痛發(fā)生早。目前多采用降低REM注射速率或術后即刻注射長效阿片類藥物進行術后鎮(zhèn)痛。Bowdle等[13]研究REM用于術后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.05-0.15μg·kg-1·min-1。但是呼吸抑制或呼吸暫停發(fā)生率高達29%。此時血藥濃度劇增，很容易達到峰效應，造成嚴重的呼吸抑制。Yarmush等[14]認為術后氣管拔管后應即刻應用REM0.05-0.23μg·kg-1·min-1,鎮(zhèn)痛不足時，以0.025μg·kg-1·min-1的劑量遞增；嗎啡（Morphin,M）組術中M0.15mg·kg-1靜注。REM組與M組相比，術后蘇醒時間相同，呼吸抑制發(fā)生率高（14%vs16%）。因此，REM靜脈輸注用于術后鎮(zhèn)痛時要進行嚴密的呼吸監(jiān)測。關于椎管內注射REM的研究，Buerkle等[15]報告大鼠鞘骨注射REM、M、A的ED50分別是0.7、12.0、16.3μg·kg-1；作用時間M＞A＞REM.至于鞘內或硬膜外注射REM用于術后鎮(zhèn)痛的研究還未見報告。

　　4 體外循環(huán)下肺對REM的攝取

　　體外循環(huán)五肺對阿片類藥物有大量攝取，待循環(huán)開放、肺能氣/血流比例得到恢復后，肺又將阿片類藥物釋放到循環(huán)中去形成第二次峰值。肺對阿片類藥物的攝取其pKa的增大而增多。芬太尼、哌替啶、蘇芬太尼、M、A的pKa分別是8.4、8.5、8.5、7.9、6.5[16]，而REM的pKa是7.07[17]。Duthie等[16]報告在體外循環(huán)前、后應用REM1.0-2.0μg·kg-1·min-1幾乎引起肺對REM的攝取，肺不是REM快速水解代謝的器官。但是REM消除率隨心輸出量和輸送氧量的增加而增加。

　　5 REM用于肝功能不全病人手術的麻醉

　　REM主要通過血液或組織酯酶快速水解代謝，其代謝產物GI90291的活性只有REM的1/4600[19]，REM的消除不受肝、腎功能的影響。一般來說，REM用于肝功能不全病人的麻醉應是安全的。Dershwitz等[20]研究發(fā)現的慢性、重癥肝病患者與健康志愿者，REM的藥代動力學沒有差異，但是肝功能不全病人對REM引起的呼吸抑制作用更加敏感。REM陳有呼吸抑制的副作用外，還可引起術中低血壓、心動過緩、胸壁肌肉僵硬等，究竟會給肝功能不全病人帶來什么影響還有待進一步研究。