膽道損傷是膽囊切除術(shù)最嚴(yán)重的常見并發(fā)癥。它往往會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，如醫(yī)療成本的增加和醫(yī)療訴訟。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、擇期開腹膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中都可出現(xiàn)膽道損傷。
20世紀(jì)90年代初以來(lái)，膽道損傷發(fā)生率逐漸下降。盡管沒有確切的數(shù)據(jù)，但目前膽道損傷發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)時(shí)代。人們逐漸認(rèn)識(shí)到膽道損傷的發(fā)生原因，并改進(jìn)了相關(guān)措施防止損傷的發(fā)生。隨著重建技術(shù)的提高，在專科中心膽道損傷的治愈率明顯提高。本文針對(duì)膽道損傷的預(yù)防進(jìn)行詳細(xì)闡述。
一、一般原則
只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和考核的外科醫(yī)生才能進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度較大而且膽道損傷發(fā)生率較高，因此只有具有一定經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者才能操作。特別應(yīng)該注意急性膽囊炎時(shí)增加手術(shù)難度的相關(guān)因素，并可考慮將經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)作為折中方案。東京指南對(duì)急性膽囊炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，它可以幫助外科醫(yī)生決定是否在急性期行膽囊切除術(shù)。當(dāng)炎癥較重而中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，尤其對(duì)于缺乏復(fù)雜開腹膽囊切除術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生而言，膽囊切除可能也是非常困難的。當(dāng)膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)法清楚解剖時(shí)，可以考慮采用Bornman描述的方法，即從膽囊內(nèi)部利用荷包縫合封閉膽囊管。膽石癥是一種良性疾病，很多情況下通過(guò)簡(jiǎn)單地取石即可解決問(wèn)題。盡管隨后可能需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)，但取石后局部狀況往往會(huì)得到改善。因此，外科醫(yī)生在此危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)三思而后行。然而，是否進(jìn)一步行膽囊切除術(shù)取決于局部因素和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。如果手術(shù)者能預(yù)料到增加難度的相關(guān)因素并采取相應(yīng)措施，對(duì)于減少膽道損傷是有益的。
二、識(shí)別錯(cuò)誤引起的膽道損傷
雖然目前仍在廣泛使用，筆者認(rèn)為“漏斗”技術(shù)不應(yīng)該作為膽道識(shí)別的唯一手段。盡管該方法在大多數(shù)情況下是可靠有效的，但在特殊情況下可能會(huì)出現(xiàn)判斷失誤。在這些特殊情況下，外科醫(yī)生可能通過(guò)該技術(shù)完成所謂的膽管識(shí)別，但實(shí)際上手術(shù)者可能已將膽總管誤認(rèn)為膽囊管。同樣，也不應(yīng)將“解剖膽囊管至其與膽總管匯合處”作為膽道識(shí)別的常規(guī)方法。筆者推薦利用“安全的關(guān)鍵視野”技術(shù)作為膽道識(shí)別的方法，因?yàn)榧词乖谀懙雷儺惖那闆r下該技術(shù)也能很好地進(jìn)行膽道識(shí)別。除此之外，我們建議常規(guī)使用膽道造影。文獻(xiàn)表明，利用“關(guān)鍵視野”技術(shù)時(shí)膽道損傷的發(fā)生率很低。然而，該研究只是一項(xiàng)單中心的所有病例系列研究?！瓣P(guān)鍵視野”技術(shù)需要額外的解剖分離操作，而且目前尚不清楚該方法在大規(guī)模使用時(shí)能否有效減少膽管損傷。以筆者的經(jīng)驗(yàn)，“安全的關(guān)鍵視野”技術(shù)被濫用的情況并不少見。該技術(shù)在大規(guī)模使用時(shí)能否預(yù)防膽道損傷，也許取決于人們?nèi)绾问褂盟?/p>
三、技術(shù)問(wèn)題
1.解剖分離過(guò)程中的膽道損傷
避免此類損傷依賴于仔細(xì)的解剖、豐富的經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)情況（即連續(xù)解剖分離弊大于利的情況）的識(shí)別。此外，無(wú)論是開腹還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，筆者都不建議在炎癥較重的情況下使用“逆行切除”技術(shù)。在炎癥比較重的情況下，“逆行切除”技術(shù)可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的膽道血管損傷。
為了避免膽囊床深面肝內(nèi)膽管的損傷，手術(shù)者在剝離膽囊時(shí)不應(yīng)過(guò)深地解剖膽囊床。聯(lián)合應(yīng)用解剖鏟和沖洗，對(duì)于保持清晰的視野是有用的。電刀也具有一定的用處，但耐心、輕柔的操作和經(jīng)驗(yàn)是不可替代的。
2.無(wú)法安全閉合膽囊管
夾子應(yīng)夾閉整個(gè)膽囊管，而且不應(yīng)夾到其他結(jié)構(gòu)。應(yīng)在解剖分離出膽囊管后再夾閉。如果膽囊管比較厚、硬、粗，則應(yīng)用圈套器進(jìn)行套扎。膽囊管殘端應(yīng)進(jìn)行雙重套扎。不建議套扎后再用夾子進(jìn)行夾閉，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致膽管的狹窄。如果膽囊管足夠長(zhǎng)，也可以使用腔鏡閉合器。
3.熱損傷
在肝門區(qū)域應(yīng)謹(jǐn)慎使用電刀。使用電刀時(shí)，外科醫(yī)生必須將電刀功率設(shè)置到較低水平，即一次僅能切割1～2mm的組織，而且電刀的導(dǎo)電面不應(yīng)接觸周圍組織。電刀功率不應(yīng)超過(guò)30W。較高的功率可能會(huì)引起膽管的電損傷。由于電刀可能會(huì)導(dǎo)致殘余膽管或鄰近膽管的熱損傷壞死，所以不應(yīng)用電刀離斷膽囊管。盲目使用電凝或夾子進(jìn)行止血是非常不明智的。如果出現(xiàn)比較大的活動(dòng)性出血，則需中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)使用銳性分離法或最小功率的電刀分離粘連。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電極可有效避免該類損傷，但目前并未廣泛使用。
4.壓迫損傷
在夾閉膽囊管時(shí)避免過(guò)度牽拉膽囊可有效減少該類損傷。在夾閉膽囊管時(shí)應(yīng)先放置位置最低的夾子，這樣手術(shù)者就可以觀察到夾子和膽總管之間膽囊管部分。
