?子宮內(nèi)膜異位癥是中青年婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病,目前其發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì),但診斷治療仍有諸多問(wèn)題有待解決。為使子宮內(nèi)膜異位癥的診治規(guī)范化,特邀請(qǐng)北京協(xié)和醫(yī)院的郎景和教授等17位專(zhuān)家,經(jīng)反復(fù)討論、草擬方案,五易其稿后遂成此文,以期有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生。

　　子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位,其特點(diǎn)如下:

　　生育年齡婦女的多發(fā)病,主要引起疼痛及不孕;發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì);癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例;病變廣泛p形態(tài)多樣;極具侵潤(rùn)性,可形成廣泛、嚴(yán)重的粘連;激素依賴(lài)性,易復(fù)發(fā)。

　　一、內(nèi)異癥的臨床病理類(lèi)型

　　1.腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥(Peritoneal Endometriosis,PEM):是指盆腹腔腹膜的各種內(nèi)異癥病灶,主要包括紅色病變(早期病變)、藍(lán)色病變(典型病變)及白色病變(陳舊病變)。

　　2. 卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥(Ovarian Endometriosis,OEM):可形成囊腫,稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位囊腫(習(xí)慣稱(chēng)“巧克力囊腫”)。 根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤(rùn)程度分為:

　?、裥?囊腫直徑多小于2 cm,囊壁有粘連p層次不清,手術(shù)不易剝離。

　?、蛐?又分為ABC三種。

　?、駻:內(nèi)膜種植灶表淺,累及卵巢皮質(zhì),未達(dá)囊腫壁,常合并功能性囊腫,手術(shù)易剝離。

　?、駼:內(nèi)異癥的種植灶已累及巧克力囊腫壁,但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚,手術(shù)較易剝離。

　?、駽:異位種植灶穿透到囊腫壁并向周?chē)鷶U(kuò)展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密,并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大,手術(shù)不易剝離。

　　3. 深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(Deep Infiltrating Endometriosis,DIE):是指病灶浸潤(rùn)深度≥5 mm, 常見(jiàn)于宮骶韌帶p直腸子宮陷凹p陰道穹窿p直腸陰道隔等。其中直腸陰道隔包括兩種情況,一種為假性陰道直腸隔內(nèi)異癥,即直腸窩的粘連封閉,病灶位于粘連下方;另一種為真性直腸陰道隔內(nèi)異癥,即病灶位于腹膜外,在直腸陰道隔內(nèi),直腸子宮陷凹無(wú)明顯解剖異常。

　　4.其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥(Other Endometriosis,OtEM):可累及消化 、泌尿(U)、呼吸(R)系統(tǒng),可形成瘢痕內(nèi)異癥(S),以及其他少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥等。

　　二p內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

　　二p內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,以Sampson經(jīng)血倒流種植p體腔上皮化生以及誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)為主導(dǎo)理論。

　　2.子宮內(nèi)膜在宮腔外需經(jīng)粘附p侵襲和血管形成的過(guò)程,在種植、生長(zhǎng)后發(fā)病,在位內(nèi)膜的特質(zhì)可能起決定作用。

　　3. 異位內(nèi)膜完成上述過(guò)程中,機(jī)體全身及局部免疫狀態(tài)和功能,激素、細(xì)胞因子和酶等均起重要作用。

　　4. 內(nèi)異癥有家族聚集性。

　　5. 外界環(huán)境污染(如二■英,Dioxin)可能有一定影響。

　　三p臨床表現(xiàn)及輔助檢查方法

　　1. 疼痛:70％~80％有不同程度的盆腔疼痛,與病變程度不完全平行,包括{1}痛經(jīng):典型者為繼發(fā)性,并漸進(jìn)性加重;{2}非經(jīng)期腹痛:慢性盆腔痛(Chronic Pelvic Pain, CPP);{3}性交痛以及排便疼痛等;{4}卵巢內(nèi)異癥囊腫破裂可引起急性腹痛。

　　2. 不孕:約50％的患者合并不孕。

　　3. 月經(jīng)異常。

　　4. 盆腔包塊。

　　5. 特殊部位內(nèi)異癥:各種癥狀常有周期性變化,可合并盆腔內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)。例如(1)消化道內(nèi)異癥:大便次數(shù)增多或便秘p便血p排便痛等癥狀。(2)泌尿道內(nèi)異癥:尿頻p尿痛p血尿及腰痛,甚至造成泌尿系梗阻及腎功能障礙。(3) 呼吸道內(nèi)異癥: 經(jīng)期咯血及氣胸。(4)瘢痕內(nèi)異癥包括{1}腹壁: 剖宮產(chǎn)等手術(shù)后切口瘢痕處結(jié)節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重;{2}會(huì)陰:會(huì)陰切口或傷口瘢痕結(jié)節(jié),經(jīng)期增大,疼痛加重。

　　6. 婦科檢查: 典型病例子宮常為后位p活動(dòng)度差;宮骶韌帶p直腸子宮陷凹或后穹窿觸痛結(jié)節(jié);可同時(shí)存在附件囊性不活動(dòng)包塊。

　　7. 血癌胚抗原125(CA125)檢查:CA125水平多為輕中度升高。

　　8. 影像學(xué)檢查:超聲掃描主要對(duì)卵巢內(nèi)異癥囊腫診斷有意義。典型的超聲影像為附件區(qū)無(wú)回聲包塊,內(nèi)有強(qiáng)光點(diǎn)。磁共振成像(MRI)對(duì)卵巢內(nèi)膜異位囊腫p盆腔外內(nèi)異癥以及深部侵潤(rùn)病變的診斷和評(píng)估有意義。

　　9. 其他:必要時(shí)可行其他輔助檢查,如靜脈腎盂造影(IVP)、膀胱鏡、結(jié)腸鏡等。

　　四p診斷

　　1. 疼痛(痛經(jīng)p慢性盆腔痛p性交痛等)p不孕p盆腔檢查p影像學(xué)檢查以及血清CA125檢測(cè)等都是重要的臨床診斷指標(biāo)。

　　2. 腹腔鏡檢查是目前診斷內(nèi)異癥的通用方法。診斷的依據(jù)主要基于腹腔鏡下病灶的形態(tài),但難以全部經(jīng)病理證實(shí)。

　　3. 特殊部位:依照癥狀及相應(yīng)的檢查。

　　法可分為:手術(shù)治療p藥物治療p介入治療p以及輔助生育治療等。

　　1. 手術(shù)治療

　　?手術(shù)目的: 去除病灶;恢復(fù)解剖。術(shù)式分為保守性手術(shù)p半根治手術(shù)以及根治性手術(shù)。

　　?手術(shù)種類(lèi)及選擇原則:

　　保守性手術(shù):保留患者的生育功能,手術(shù)盡量去除肉眼可見(jiàn)的病灶,剔除卵巢內(nèi)異癥囊腫以及分離粘連,適合年輕或需要保留生育功能者。

　　半根治性手術(shù):切除子宮和病灶,但保留卵巢,主要適合無(wú)生育要求但希望保留卵巢內(nèi)分泌功能者。

　　根治性手術(shù): 切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。適合年齡較大p無(wú)生育要求p癥狀重或者多種治療無(wú)效者。

　　?輔助性手術(shù):如子宮神經(jīng)去除術(shù)(LUNA)以及骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN),適合中線部位的疼痛。

　　?手術(shù)前準(zhǔn)備: 充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估;充分的理解和知情同意,如手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)p手術(shù)損傷特別是泌尿系與腸道損傷的可能性, 以及腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的可能;深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥,特別是病變累及陰道直腸部位者,應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備;有明顯宮旁深部浸潤(rùn)病灶者,術(shù)前應(yīng)檢查輸尿管和腎臟是否有異常;必要時(shí)需泌尿外科以及普通外科的協(xié)助。

　　?手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn): 首先分離盆腔粘連,以恢復(fù)解剖;腹膜型內(nèi)異癥病灶要盡量切除或破壞,達(dá)到減滅的目的;對(duì)較小以及較表淺的病灶,可進(jìn)行燒灼或汽化;深部浸潤(rùn)病灶,應(yīng)進(jìn)行切除 。

　　卵巢內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù),術(shù)中應(yīng)先分離與周?chē)恼尺B,吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后,切除囊腫破口周?chē)w維組織環(huán)并將囊內(nèi)壁完整剝除,盡量保護(hù)正常卵巢組織。合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術(shù)。

　　深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥處理比較困難。如病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁,則盡量切除病灶;如果有腸壁侵潤(rùn),但無(wú)腸狹窄,一般不主張切除腸壁或者腸段, 以病灶減滅為宜;如果病灶大,造成腸道狹窄甚至腸梗阻,則酌情進(jìn)行腸段切除及吻合術(shù)。

　　膀胱內(nèi)異癥根據(jù)病灶的大小施行病灶切除或部分膀胱壁切除。

　　輸尿管內(nèi)異癥根據(jù)病變情況以及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或部分輸尿管切除及吻合術(shù)。

　　瘢痕內(nèi)異癥,手術(shù)治療為主,藥物多不敏感。

　　對(duì)手術(shù)難以切除干凈的內(nèi)異癥病灶或有損傷重要器官組織可能時(shí),術(shù)前可用藥物如促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療3~6個(gè)月。

　　分離粘連或切除子宮處理子宮血管以及韌帶時(shí),要注意輸尿管解剖,必要時(shí)術(shù)前輸尿管內(nèi)放置輸尿管導(dǎo)管作為指示。此外,術(shù)后患者可應(yīng)用防粘連制劑。

　　2. 藥物治療

　　治療目的:抑制卵巢功能,阻止內(nèi)異癥進(jìn)展,減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。

　　選擇原則:① 應(yīng)用于基本確診的病例,不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”;② 尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案;③ 各種方案療效基本相同,但副作用不同,所以選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用;④ 還要考慮患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。

　　可供選擇的藥物主要分為:口服避孕藥p高效孕激素p雄激素衍生物以及GnRH-a四大類(lèi)。常用的藥物治療方案p作用機(jī)制以及副作用如下:

　　口服避孕藥(Oral contraceptives, OCs): 連續(xù)或周期用藥, 共6 個(gè)月,可抑制排卵,副作用較少,有消化道癥狀或肝功能異常等。

　　安宮黃體酮(medroxyprogesterone, MPA):每天20~30 mg, 分2~3次口服,連用6個(gè)月。MPA可合成高效孕激素, 引起內(nèi)膜組織蛻膜樣改變,最終導(dǎo)致萎縮,同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀以及肝功能異常等。

　　達(dá)那唑 (Danazol):每天600~800 mg, 分2~3次口服, 共6個(gè)月。達(dá)那唑是一種雄激素類(lèi)衍生物,可抑制月經(jīng)中期黃體生成素(LH)峰從而抑制排卵;還可抑制參與類(lèi)固醇合成的多種酶并增加血液中游離睪酮的水平。副作用主要是男性化表現(xiàn),如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗,此外,還可能影響脂蛋白代謝、引發(fā)肝功能損害以及體重增加等。

　　孕三烯酮 (Gastrinone):口服2.5 mg , 2~3 次/周, 共6個(gè)月。孕烯酮是合成的19-去甲睪酮衍生物,可拮抗孕激素與雌激素,降低性激素結(jié)合蛋白水平,以及升高血中游離睪酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用,基本同達(dá)那唑,但較輕。

　　GnRH-a: 根據(jù)不同制劑分為皮下注射和肌肉注射,每月1次,共用3~6個(gè)月。

　　GnRH-a可下調(diào)垂體功能,造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。副作用主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀,如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等,長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)丟失。

　　?GnRH-a + 反向添加方案(Add-back):理論基礎(chǔ)是依據(jù)“雌激素窗口劑量理論”, 不同組織對(duì)雌激素的敏感性不同, 將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)而又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍(雌二醇水平在30~40 pg/ml之間), 既不影響治療效果又可減輕副作用,延長(zhǎng)治療時(shí)間。

　　?Add-back 方案:

　　雌孕激素聯(lián)合方案: 每日結(jié)合雌激素(CEE,倍美力) 0.3~0.625 mg + 安宮黃 體酮(MPA ) 2~4 mg。

　　替勃龍(利維愛(ài)): 每日1.25 mg。

　　Add-back注意事項(xiàng):應(yīng)用GnRH-a 3 個(gè)月以上 ,多主張應(yīng)用Add-back。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度,也可從用藥第2個(gè)月開(kāi)始;治療劑量應(yīng)個(gè)體化, 有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。

　　3. 痛經(jīng)的治療

　　治療原則:① 合并不孕以及結(jié)節(jié)或者附件包塊者,首選手術(shù)治療;② 無(wú)合并不孕以及無(wú)附件包塊者,首選藥物治療;③ 藥物無(wú)效可考慮手術(shù)治療。

　　治療方法:手術(shù)治療:根據(jù)患者的具體情況選擇保守性手術(shù)p半根治性手術(shù)或根治性手術(shù);LUNA以及PSN酌情實(shí)施。