子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？北京大學第一醫(yī)院婦科周應芳

　　正常情況下，子宮內(nèi)膜在子宮腔內(nèi)。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜在子宮以外的其他地方生長發(fā)育，就叫做子宮內(nèi)膜異位癥。它常見于卵巢和盆腔腹膜等處，外觀多呈紫藍色或暗紅色的結節(jié)，為其他婦科病所沒有。這些長錯位置的子宮內(nèi)膜同子宮里的內(nèi)膜一樣，在月經(jīng)期間也會出血，脫落，但由于排不出來，血蓄積在局部，日積月累，就形成含血的囊腫。長在卵巢上的異位癥經(jīng)常形成這種囊腫，因為囊腫里的出血日子久了變的像巧克力糊一樣，所以，有人美其名曰“巧克力囊腫"。實際上，和食用的巧克力完全是兩碼事兒。 子宮內(nèi)膜還可以在子宮本身的肌肉里生長，以往稱為“內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥”，現(xiàn)在稱為子宮肌腺病。

　　早在1860年，國外就有異位癥的記載。但直到本世紀20年代后，才受到婦科醫(yī)生的普遍重視?，F(xiàn)在，異位癥已成為全球常見婦女病，估計婦女人群中患病率高10%C15%。

　　錯位的子宮內(nèi)膜從哪里來?

　　異位癥比較奇怪，它是良性病，但卻具有類似惡性腫瘤的一些行為。比如，它能向周圍的組織器官浸潤生長，并干擾它們的正常功能，更可以像癌癥那樣，跑到遠離子宮的部位，如肺、肢體、皮膚和肚臍等地方生長。為什么子宮內(nèi)膜會到子宮以外的地方生長發(fā)育?是子宮里的內(nèi)膜移動過去的，還是這些地方的細胞自己變的?70多年來，人們對此做了大量研究，提出的假說不下10多種。

　　搖身一變：人體的組織并不是一成不變的。當受到一些刺激時，一些細胞可以變成另一種細胞，這一現(xiàn)象醫(yī)學上稱之為“化生”。國外著名病理學權威邁爾早就認為，若婦女來月經(jīng)時有血進入腹腔，月經(jīng)血可刺激卵巢表面的細胞，使它們變成子宮內(nèi)膜，即可引起異位癥。雖然這一假說尚無足夠的證據(jù)，但這種可能性無疑是存在的。

　　順水漂流：像癌癥那樣，子宮內(nèi)膜也可以進入子宮的血液和淋巴液漂流到遠離子宮的部位，比如肺、鼻子、肢體和肚臍等，引起這些地方的異位癥。然而，這些異位癥均罕見，因此，這種假說只能說明這些少見部位異位癥的發(fā)病原因。

　　月經(jīng)播種：正常婦女每個月要來1次月經(jīng)。月經(jīng)實際上是子宮內(nèi)膜壞死、脫落伴出血所形成的。桑普森醫(yī)生最早發(fā)現(xiàn)，生殖器官有畸形或梗阻以至月經(jīng)期經(jīng)血流出不暢的婦女，在較小的年齡即可以得嚴重的異位癥。因此他提出了“經(jīng)血逆流子宮內(nèi)膜種植”假說，認為婦女月經(jīng)期時，月經(jīng)血若通過子宮兩側的輸卵管流向盆腔，經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜就會播種到卵巢、腹膜等處，從而發(fā)生異位癥。大量研究證明，月經(jīng)血中確實有活的子宮內(nèi)膜細胞。含有活子宮內(nèi)膜細胞的月經(jīng)血，也確實能通過輸卵管流到盆腔，其中的內(nèi)膜細胞也確實能存活下來。若條件合適，它們在此安家落戶衍息繁殖，逐步發(fā)展壯大，就形成了子宮內(nèi)膜異位癥。和前面提到的假說相比，人們認為種植假說引起異位癥的可能性最大。

　　然而，近年來發(fā)現(xiàn)婦女月經(jīng)期經(jīng)血流向腹腔的現(xiàn)象很常見，可達70%～90%左右。為什么只有15%的婦女得異位癥呢？人們推測可能還有其他原因，現(xiàn)舉例如下：

　　卵巢內(nèi)分泌功能：異位癥患者以30歲～40歲最多見。這也是婦女卵巢功能最旺盛的時期，而尚未來月經(jīng)的小女孩得異位癥者罕見。年輕時得異位癥的婦女，絕經(jīng)后異位癥會逐漸消退。這些均說明，卵巢的內(nèi)分泌功能和異位癥的發(fā)生有密切關系。

　　免疫因素：國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)，異位癥患者常有免疫功能異常和免疫平衡失調(diào)。因此猜想有免疫功能異常的婦女比較容易得異位癥。

　　卵巢排卵異常：正常婦女每月排卵一次。排卵時卵泡破裂后卵子進入腹腔，含高濃度雌激素的卵泡液，可以阻止進入腹腔的子宮內(nèi)膜細胞的生長發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，不少異位癥患者缺乏排卵這個過程，當然也不會有卵泡液流入腹腔，所以有利于進入腹腔的子宮內(nèi)膜細胞的生長。久而久之，就可能發(fā)生異位癥。

　　遺傳因素：國外和我們的研究都發(fā)現(xiàn)，異位癥患者的直系親屬也容易得異位癥。而且一旦得病，往往比較嚴重。我們報道過一家3姐妹都得了異位癥?，F(xiàn)在還發(fā)現(xiàn), 異位癥發(fā)病還可能與基因變異有關。

　　子宮內(nèi)壓力升高：假如月經(jīng)期宮內(nèi)壓力較高，經(jīng)血順輸卵管流進腹腔的量勢必增多。這樣進入腹腔的子宮內(nèi)膜細胞將增多，得異位癥的機會自然也增加。能引起宮內(nèi)壓的情況有宮頸狹窄、生殖道畸形或梗阻，以及子宮強烈收縮（痛經(jīng)）等。我們也發(fā)現(xiàn)這些患者確實容易得子宮內(nèi)膜異位癥。

　　總之，異位癥的發(fā)病原因較為復雜，很可能有許多因素共同參與，不好以單一理由來解釋。

　　為什么異位癥越來越常見？

　　得異位癥的婦女越來越多，原因也是多方面的。首先，近年來人們對異位癥的認識有了很大的提高。比如對痛經(jīng)、下腹痛、盆腔小包塊和不孕癥等，過去，醫(yī)生常認為是盆腔炎等，而現(xiàn)在，醫(yī)生首先想到的是異位癥。警惕性一高，發(fā)現(xiàn)異位癥的機會也就多了。另外，現(xiàn)在國內(nèi)廣泛開展了婦科腹腔鏡檢查及手術，大大提高了盆腔疾病診斷的準確性。經(jīng)過腹腔鏡檢查，人們發(fā)現(xiàn)原以為是盆腔炎、卵巢小腫瘤或原因不明的不孕癥，其實不少是異位癥。至于異位癥在婦女人群中是不是真的多了，目前還不太清楚。雖然一般認為異位癥發(fā)病率明顯升高，但這都是在醫(yī)院婦科住院患者中統(tǒng)計出來的，并不能代表婦女人群中的實際發(fā)病情況。國內(nèi)不少人認為異位癥發(fā)病率升高和人工流產(chǎn)普遍應用有關，但是我們和協(xié)和醫(yī)院的流行病學調(diào)查資料卻不支持這個假設。

　　異位癥有那些表現(xiàn)？

　　疼痛是異位癥的主要癥狀之一。有痛經(jīng)者約占70％。年輕婦女可以有痛經(jīng)，一般以月經(jīng)第一天最重，以后很快好轉。隨著年齡增長疼痛程度逐漸減輕，婚后或生孩子后一般痛經(jīng)消失。如果原來沒有痛經(jīng)，幾年后或生孩子后才開始出現(xiàn)，或者原來有痛經(jīng)，以后越來約重，生孩子后也不見好轉，都可能是得了異位癥。異位癥的痛經(jīng)還有一個很大特點，就是越疼越厲害，不少人為此去看病。此外，原來痛經(jīng)的婦女，如果痛經(jīng)的時間發(fā)生了變化，比如，原來是月經(jīng)第1－2天，現(xiàn)在整個月經(jīng)期都痛，有的提前幾天就開始痛，月經(jīng)干凈了肚子還在痛，都要想到異位癥?！扒煽肆δ夷[”還容易在月經(jīng)期及其前后破裂，造成突發(fā)性下腹痛，有時容易誤診為闌尾炎而到外科去做手術。

　　此外，約1/3的患者訴說性交時小腹痛，有的十分厲害，因而懼怕同房。還有1/3的婦女經(jīng)常感到一側或雙側下腹痛，可能和“巧克力囊腫"或者盆腔粘連有關。異位癥的典型的癥狀還有肛門墜痛，刺痛或抽痛，輕者只是來月經(jīng)時有，重者平時總有。少數(shù)患者疼痛還向大腿或外陰部放射。異位癥還有一個奇怪現(xiàn)象，就是肚子痛的程度和疾病的嚴重程度沒有明顯關系。我們碰到過比兒頭還大的“巧克力囊腫"，患者沒有腹痛。而有些人只是子宮后方長了一些異位癥結節(jié)，卻疼得不能忍受。

　　不孕是異位癥的另一主要癥狀。 約1/3 -1/2的患者不孕。不懷孕的婦女中大約1/3－1/2有子宮內(nèi)膜異位癥。

　　月經(jīng)異常 ?？捎薪?jīng)量增多，經(jīng)期延長及經(jīng)前淋漓出血等，和卵巢功能障礙或并發(fā)疾病有關。宮頸或陰道的異位癥可引起異常出血，甚至大量出血。

　　少數(shù)患者有經(jīng)期發(fā)熱，多見于有卵巢巧克力囊腫的患者，盆腔粘連較廣泛。

　　婦科檢查子宮常為后位，后壁峽部、宮骶韌帶或后陷凹可觸及有明顯觸痛的硬節(jié)。若子宮側后方可觸及活動差的包塊，提示合并有卵巢巧克力囊腫。

　　怎樣知道自己得了異位癥？

　　醫(yī)生通過詢問病史和做婦科檢查會得出個初步診斷。還會通過下面的輔助檢查來進一步明確異位癥的診斷。

　　超聲檢查 子宮后陷凹可見不規(guī)則結節(jié)反射，有時可有少量腹水。典型的卵巢巧克力囊腫表現(xiàn)為在子宮后方或側方，包膜粗糙，內(nèi)為密集細小強光點反射或不規(guī)則反射。

　　血CA125測定  輕度患者血CA125多陰性，中重度患者血CA125多為陽性，對已診斷的異位癥患者，定期測定血CA125可用于療效觀察。

　　腹腔鏡檢查 是異位癥診斷的最佳方法。結合活檢，腹腔鏡診斷率可達100%。典型腹膜病變?yōu)槊涸鼧影邏K或暗紅色小泡，周圍有蜘蛛樣攣縮疤痕。近年發(fā)現(xiàn)，異位病灶也可表現(xiàn)為紅色火焰狀、白色水泡狀、息肉狀和腹膜缺損或凹陷等。卵巢巧克力囊腫（見下圖）可通過穿刺抽液而診斷，破裂后流出或稀或稠類似巧克力樣的液體（見下圖）。但后腹膜，尤其是子宮頸周圍直腸附近的病變腹腔鏡也許看不到（可以摸到）。

　　在顯微鏡下觀察，卵巢巧克力囊腫可分為兩型，Ⅰ型（原發(fā)性）子宮內(nèi)膜異位囊腫較少見，直徑1～2cm 大小，含深褐色液體，囊壁均有異位子宮內(nèi)膜組織，是真正的子宮內(nèi)膜異位囊腫。Ⅱ型（繼發(fā)性）子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床最常見，直徑3cm以上，它是卵巢功能性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫與子宮內(nèi)膜異位病灶共同形成的，根據(jù)內(nèi)膜異位結節(jié)與囊腫的關系又分為ⅡA、ⅡB 和ⅡC3種亞型（見圖示）。

　　異位癥怎么治療？

　　治療方法主要分期待療法、手術治療和藥物治療，根據(jù)患者的年齡、病情的輕重和有沒有生育要求等綜合考慮。治療方法因人而異。近年來，越來越多的專家認為對異位癥要象對待癌癥一樣，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。異位癥的治療以手術治療為主，藥物治療作為重要的輔助治療。

　　一、期待療法  

　　無明顯不適，僅是查體時發(fā)現(xiàn)盆腔有可疑內(nèi)異癥結節(jié)者可每3～6個月復查一次。接近絕經(jīng)的患者可等待觀察，絕經(jīng)后疼痛癥狀將消失，異位病灶也會逐步萎縮甚至消失。年輕、疼痛不重、有生育要求者建議盡早懷孕，妊娠及哺乳期閉經(jīng)對內(nèi)異癥具有抑制作用，可看作為異位癥的自然療法。

　　二. 手術治療

　　仍然是當今的主要治療方法。主要適合于病情較重如卵巢有較大的巧克力囊腫、盆腔粘連嚴重、合并有子宮疾病如子宮肌瘤及子宮腺肌癥者，或疼痛嚴重藥物治療無效者。手術方式有三種。

　　1. 保守性手術  只切除內(nèi)膜異位病灶，保留卵巢和子宮，因而保留了生育功能。適用于年輕，想保存生育機能者。術后疼痛大多消失或明顯減輕，約50-60%能懷孕。但疼痛復發(fā)率較高，需再做手術的可能性為10%左右。

　　2. 半根治性手術 切除異位病灶的同時切除子宮，保留部分卵巢，可根治痛經(jīng)，術后較少復發(fā)。很少需要再次手術。但切除子宮即不能生育，所以適用于已生育、年齡在35歲以上、疼痛頑固或同時伴有子宮病變者。

　　3. 根治性手術 即切除雙側卵巢，同時常切除子宮?？筛巫訉m內(nèi)膜異位癥。適用于年齡較大而且不想再生孩子的婦女。

　　國內(nèi)外研究表明，腹腔鏡手術(詳細見后文)是治療異位癥最好的方法。近年來，國內(nèi)外廣泛開展腹腔鏡手術治療子宮內(nèi)膜異位癥。開腹手術能做的腹腔鏡手術幾乎都能完成。巧克力囊腫雖常有一些粘連，很適合腹腔鏡手術剝離（見下方示意圖）和止血。因為巧克力囊腫粘連而害怕腹腔鏡手術，一般是手術醫(yī)生技術尚不夠熟練和經(jīng)驗不足的表現(xiàn)，在這種情況下不要貿(mào)然去試著手術，因為容易出現(xiàn)手術并發(fā)癥比如出血、感染和損傷周圍臟器等。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快和術后盆腔粘連少等優(yōu)點，術后疼痛緩解率及妊娠率可達到開腹手術的效果，深受患者好評。

　　當然，手術治療也有不足之處，比如手術有風險、有并發(fā)癥；手術切除的是明顯的看得見的異位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉；手術不能防止異位癥復發(fā)；手術還可能增加盆腔粘連（主要指開腹手術），影響懷孕。