外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。

　　　　一、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療

　　　　肝硬化患者中僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而在食管胃底靜脈曲張的患者中約有50％－60％可并發(fā)大出血。這說(shuō)明有食管胃底靜脈曲張的患者不一定都發(fā)生大出血。鑒于肝炎后肝硬化患者的肝功能損害多較嚴(yán)重，任何一種手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是負(fù)擔(dān)，甚至引起肝功能衰竭。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張還沒(méi)有出血的患者，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的保肝治療。外科手術(shù)治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。在搶救中應(yīng)該分別對(duì)待：上海東方醫(yī)院普外科朱江帆

　　　　1.對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損患者發(fā)生的大出血，如果進(jìn)行外科手術(shù)，病死率很高。對(duì)這類患者應(yīng)盡量采用非手術(shù)療法，重點(diǎn)是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。具體措施如下：

　　　　（1）臥床，禁食、給氧。

　　　?。?）快速輸入液體，迅速補(bǔ)充血容量。最好是輸新鮮血（內(nèi)含凝血因子較多，有利于止血）。如果收縮壓低于l0.7kPa（80mmHg），估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)快速輸血。

　　　　（3）全身止血藥：包括垂體加壓素，維生素Kl，6-氨基己酸，止血敏，止血芳酸，云南白藥等。其中垂體加壓素效果較好，可使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，門靜脈血流量減少。但它有加重肝臟缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)，而且對(duì)高血壓和冠狀動(dòng)脈供血不足的患者不適用。近年來(lái)有行選擇性腹腔動(dòng)脈插管，再注入垂體加壓素，療效較顯著。

　　　?。?）三腔管壓迫止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)到止血的目的。該管有三腔，一腔通圓形氣囊，充氣牽引后壓迫胃底；一腔通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一腔通胃內(nèi)，通胃腔管可行吸引、沖洗和注入止血藥物等。

　　　?。?）局部注入硬化劑：應(yīng)用纖維內(nèi)鏡將硬化劑（多采用5％魚(yú)肝油酸鈉）直接注射到曲張靜脈內(nèi)。近期療效較好，但再出血率較高。

　　　　2.對(duì)沒(méi)有黃疸、沒(méi)有明顯腹水的患者發(fā)生的大出血，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)。因?yàn)槭彻芪傅浊鷱堨o脈一旦破裂出血，就會(huì)反復(fù)出血，而每次出血必將給肝臟帶來(lái)?yè)p害。應(yīng)積極采取手術(shù)止血，不但可以防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。

　　　　手術(shù)治療可分兩類：一類是分流術(shù)，降低門靜脈壓力；另一類是斷流術(shù)，阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的。

　　　　（1）分流手術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管吻合，使壓力較高的門靜脈系血液直接分流到腔靜脈中去，降低門靜脈壓力。應(yīng)用較廣泛的有四種：即脾腎靜脈分流術(shù)，門腔靜脈分流術(shù)，脾腔靜脈分流術(shù)，腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)。

　　　　分流術(shù)優(yōu)點(diǎn)：效果好，能有效地降低門靜脈壓力，再出血率低。

　　　　分流術(shù)缺點(diǎn)：首先阻斷了門靜脈血直接入肝，加重了肝的缺氧，又使門靜脈血中所含的肝營(yíng)養(yǎng)因子不能入肝，從而加重了肝損害。其次，來(lái)自腸道的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不經(jīng)肝臟直接入腔靜脈，進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝，從而可引起肝性腦病，可誘發(fā)肝昏迷。并且手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高，因此，分流術(shù)要慎重選擇。

　　　　（2）斷流術(shù)：方式很多，目前以“賁門周圍血管離斷術(shù)”最為有效。

　　　　責(zé)門周圍血管可分成四組：冠狀靜脈，包括胃支、食管支以及高位食管支；胃短靜脈；胃后靜脈；左膈下靜脈。

　　　　門靜脈高壓時(shí)，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，只有徹底切斷上述靜脈，才能徹底阻斷門奇靜脈之間的反常血流。

　　　　近年來(lái)，通過(guò)門靜脈高壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的觀察，認(rèn)識(shí)到肝硬化時(shí)門靜脈壓力升高可看作是機(jī)體的一種代償功能的表現(xiàn)，是維持門靜脈血液向肝灌注的重要保證。各種分流手術(shù)，分流了門靜脈的血流量，也就降低了門靜脈的壓力，從而減少了肝臟的灌注量，影響了肝的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)來(lái)自腸道的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不能經(jīng)肝臟直接入周身血液循環(huán)；斷流手術(shù)，徹底離斷了賁門周圍血管，門靜脈壓力則更高，從而保證了入肝門靜脈血流的增加，有利于肝細(xì)胞功能的改善。因此，既要確切地控制曲張靜脈破裂出血，又要保證肝臟的血液供應(yīng)，賁門周圍血管離斷術(shù)是比較合理的手術(shù)。另外，賁門周圍血管離斷術(shù)的操作損傷較小，手術(shù)較簡(jiǎn)便，對(duì)患者的負(fù)擔(dān)較小。

　　　　二、嚴(yán)重的脾腫大合并有明顯的脾功能亢進(jìn)治療

　　　　多見(jiàn)于晚期血吸蟲(chóng)病，也見(jiàn)于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥，應(yīng)作單純性脾切除術(shù)，以矯正脾功能亢進(jìn)。如有黃疸、明顯腹水者，不宜作脾切除術(shù)。

　　　　三、肝硬化引起的頑固性腹水治療

　　　　有效的治療方法是肝移植。